之江心学经导管二尖瓣修复术治疗心力衰竭的

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本期作者简介

郑亚如,医学硕士,毕业于浙江大学医学院,医院心内科医师,心衰中心秘书。擅长病窦综合征、房室传导阻滞等心律失常疾病及心力衰竭的诊治。

本期指导作者简介

徐强,医院心内科副主任医师,医学博士,浙江省医学会心脏起搏与心电生理分会青年委员,浙江省医学会心脏起搏与心电生理分会起搏学组委员,浙江省心血管青年医师联盟成员,浙江省房颤联盟专家委员会委员。擅长心律失常经导管消融,永久起搏器植入,先心病封堵等心血管介入技术。

在COAPT试验中,与单纯规范的药物治疗(GDMT)相比,经导管二尖瓣修复术(TMVR)可降低心力衰竭合并继发性二尖瓣返流(MR)患者24个月内的心力衰竭住院(HFH)和死亡率。这类患者往往预后较差,TMVR所带来的益处是否持续长久仍未知。为此,该专家组进一步开展了研究,旨在确定这些益处是否持续到36个月,以及在24个月时交叉到TMVR组的受试者是否能获得类似的益处。例中重度或重度继发性MR心力衰竭患者被随机分至TMVR+GDMT组或单纯GDMT组,平均年龄72.0±11.2岁,36%女性,36.5%患者曾植入CRT,60.7%为缺血性心肌病。通过24个月的随访,主要疗效终点为所有HFH。对于单独GDMT的患者,如果达到24个月的主要终点,允许交叉到TMVR组。现已对患者延长至36个月的随访,最终TMVR组例,GDMT组例纳入分析。TMVR组和单纯GDMT组的患者HFH年发病率分别为35.5%vs68.8%(危险比[HR]:0.49;95%CI:0.37-0.63;P0.;需治疗次数(NNT)=3.0;95%CI:2.4-4.0)(Table1,Figure2);死亡率分别为42.8%vs55.5%(HR:0.67;95%CI:0.52-0.85;P=0.;NNT=7.9;95%CI:4.6%-26.1%)(CentralIllustration)。TMVR治疗与单独的GDMT相比具有较低的全因死亡率,HF死亡,全因住院,HFHS,死亡及心衰综合事件发生率,以及心脏移植或左室辅助装置的需要(Table3)。24个月KCCQ评分和6MWD持续提高,时MR的严重程度显著降低并持续到36个月(Table1)。接受TMVR的患者在MR严重程度、生活质量和功能储备方面均有持续3年的改善。landmark分析显示,GDMT治疗组中交叉于TMVR后的HFH和死亡率的速率较24个月内仍活着的GDMT治疗患者更慢。在58名GDMT治疗交叉到TMVR治疗的患者中,与继续接受GDMT治疗的患者相比,随后的总死亡率或HFH率均降低(调整后HR:0.43;95%CI:0.24~0.78;P=0.)。该研究结果表明,在接受GDMT治疗但仍有症状的HF合并中重度或重度继发性MR患者中,TMVR治疗是安全的,与单纯GDMT治疗相比,TMVR可持续减轻MR,降低HFH的发生率,改善生存、生活质量和功能储备。之江心学评述:

功能性的二尖瓣返流是心力衰竭患者常见的并发症,即使二尖瓣结构正常,由于心力衰竭、左心室重构导致的乳头肌移位同样可以造成二尖瓣的对合不良,从而出现功能性的二尖瓣反流(FMR);同时,FMR将会进一步加重心脏的前负荷,加速心室的重构,进一步引起二尖瓣反流加重及心功能恶化。此次发表的COAPT研究3年随访结果,延续了其先前1年和2年随访的结论:MitraClip可以显著改善心衰合并功能性二尖瓣返流患者的症状和预后。这提示二尖瓣修复能带来中长期的持续获益,同时没有带来额外的安全性问题;COAPT研究计划有长达5年的随访,期待未来更长期的研究结果。该项研究结果也为国内刚起步的经导管二尖瓣修复技术的推广提供信心和事实依据。

参考文献

3-YearOut


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