关于射血分数降低的心力衰竭治疗的10个关
邹玉宝，王倩.关于射血分数降低的心力衰竭治疗的10个关键问题——《ACC专家共识决策路径：优化心力衰竭的治疗》解读［J］.实用心脑肺血管病杂志，，29（3）：1-10.DOI：10./j.issn.-..00..
射血分数降低的心力衰竭患者如何起始、滴定和启动指南指导的药物治疗《ACC专家共识决策路径：优化心力衰竭的治疗》在《ACC专家共识决策路径：优化心力衰竭的治疗》基础上进行更新，补充了射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）治疗的新证据，特别是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂的研究进展，基于这些研究对指南指导的药物治疗（GDMT）进行了相应调整，更新的建议包括：（1）在既往未行血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗的情况下使用沙库巴曲缬沙坦；（2）SGLT2抑制剂用于伴或不伴糖尿病的HFrEF患者。这些建议均来源于近年来的循证医学证据。
ARNI治疗HFrEF的证据汇总年发表的PARADIGM-HF研究是沙库巴曲缬沙坦治疗HF里程碑式的前瞻性随机对照研究，共纳入例美国纽约心脏病协会（NYHA）分级为Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF患者，随访27个月后发现，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦能进一步降低HF患者心血管死亡风险20%、降低首次因HF住院风险21%，降低全因死亡风险16%，延缓生活质量恶化，同时不良反应（咳嗽、高钾血症、肾功能损伤）发生率也较低。对心血管死亡原因进行分析，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦治疗组心源性猝死减少20%，HF患者首次心血管病原因住院以及全因住院的风险均下降12%，能够降低患者N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平，且这种作用从用药第4周开始持续了8个月。此外，沙库巴曲缬沙坦的及早应用有助于改善生活质量，研究显示，沙库巴曲缬沙坦组堪萨斯城心肌病患者生活质量量表（KCCQ）评分改善程度优于依那普利组。年欧洲心脏病协会（ESC）大会上公布的PROVE-HF研究，首次将NT-proBNP与心脏重构相关联，并证明NT-proBNP与改善、逆转心脏重构相关，研究结果表明，HFrEF患者使用沙库巴曲缬沙坦治疗，从基线到治疗后12个月NT-proBNP水平的变化与心脏重构指标之间存在相关性，且早期NT-proBNP水平改变与随后的心脏重构逆转之间相关性强。年ACC/世界心脏病学大会（WCC）在线发布了2项新研究：PROVIDE-HF研究和CHAMP-HF研究，探讨了ARNI治疗HFrEF的更多细节，其中PROVIDE-HF研究是一项起始应用沙库巴曲缬沙坦治疗HFrEF患者的前瞻性研究，纳入沙库巴曲缬沙坦或ACEI/ARB治疗的门诊患者共例，沙库巴曲缬沙坦组中有23.8%的患者KCCQ评分改善≥20分，而对照组仅有6.7%；研究证实，与ACEI/ARB相比，起始应用沙库巴曲缬沙坦治疗可改善HFrEF患者生活质量。CHAMP-HF研究探索了不同GDMT处方模式对HFrEF住院患者的影响，其纳入了例HFrEF患者，使用Cox比例风险回归模型评估HF住院与GDMT起始、剂量增加、停药、剂量减少和目标剂量之间的关系，并评估HF患者再住院与ACEI/ARB转用沙库巴曲缬沙坦之间的相互性，结果显示，GDMT停药、剂量减少与HF住院密切相关，同时与非HF住院患者相比，HF住院患者中从ACEI/ARB转用沙库巴曲缬沙坦的比例明显增高（9.3%比13.4%）。对CHAMP-HF研究的14个中心例HFrEF患者进行KCCQ评分，提示沙库巴曲缬沙坦能改善患者的症状和生活质量。近年随着越来越多的临床研究结果的公布，人们对这一药物的认识也不断深入，何时启用及如何滴定至目标剂量成为临床医生