循环系统笔记之一心力衰竭规培实习专用

第十二章心血管系统(50分)循环系统第讲第一节心力衰竭

血液循环:体循环-----右心-------肺-------左心---------体循环

心力衰竭逆血流(右心衰—体循环淤血左心衰----肺淤血都是反的)

栓子脱落顺血流

一、基本知识

(一)心力衰竭的基本病因及诱因

、基本病因:记忆:前夫(前负荷),后夫(后负荷),不给力(心肌收缩力减弱)

()心肌收缩力减弱:冠心病最为常见

()后负荷(压力负荷)增加:动脉压力增高。如高血压(体循环高血压)、主动脉瓣狭窄(左心室后负荷)、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄(右心室后负荷)

记忆:后夫(后负荷)提(高血压)刀宰(狭窄)肥(肺动脉高压)羊

后负荷的原因:动脉压力增高。记忆:落后了就有压力了。就是狭窄+压力增加。

()前负荷(容量负荷)增加:

)心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全

)左,右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损,动脉导管未闭,动静脉瘘等。)伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血,甲亢等。心脏的容量

负荷也必然增加。

记忆:关(关闭不全)心(先心病)前夫(前负荷)评(贫血)价(甲亢)

、诱因:感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。呼吸道感染是最常见最重要的诱因。

、发病的基本机制:心室重构。记忆:新室重构

(二)心功能分级

、Killip分级(急性心梗)

Ⅰ级:无肺部啰音和第三心音;

Ⅱ级:肺部啰音</肺野;有左心衰竭

Ⅲ级:肺部啰音/(急性肺水肿);

Ⅳ级:心源性休克(血压小于90/60mmHg)

Killip分级记忆:无啰半;肿4休克;

、用NYHA分级(非急性心梗):没有心梗或者不是急性的就是NO心梗,为NYHA。

NYHA分级记忆:一无二轻三明显;四级不动也困难(不能平卧)

注意:心梗的临床表现:最早出现疼痛。必须有这个症状。

二、慢性心力衰竭

(一)临床表现

、左心衰:

症状:主要为肺淤血的表现。

临床表现

)呼吸困难:表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)和端坐呼吸,严重时可出现急性肺水肿。劳力性呼吸困难可为首发症状(最早出现)。最典型表现:夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)。最严重:端坐呼吸

)咳嗽可粉红色泡沫痰(或者白色泡沫痰)

)两肺底湿啰音和喘鸣音;(最重要体征)两肺底常可闻及湿啰音(中小水泡音)和喘鸣音。心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进,舒张期S奔马律(心衰特有体征之一)

心源性哮喘(也叫夜间阵发性呼吸困难)有高血压史,禁用肾上腺素;支气管哮喘无高血压史,禁用吗啡(抑制呼吸);氨茶碱两者都可用。

、右心衰:

()症状:体循环淤血。食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。

()体征:肝颈静脉回流征阳性(最典型),颈静脉充盈或怒张;下垂性对称性水肿(双下肢),右心奔马律(胸骨左缘第、4肋间闻及舒张期奔马律)。

右心衰引起淤血的主要器官;肝,脾,胃肠道。

左心衰的病人一般有高血压病史,因为体循环高压。

高血压+劳力性呼吸困难=左心衰

左心衰+右心衰=全心衰

、全心衰:

左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰,当右心衰出现后,左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。

(二)诊断:心衰诊断首选超声心动图,它是心脏瓣膜疾病、心肌病、心包积液的金标准

感染性心内膜炎金标准:血培养,银标准:超声心动图

冠心病诊断金标准:冠脉造影心律失常诊断金标准:心电图

心脏骤停金标准:大动脉搏动消失

、收缩功能:评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数(EF)正常左室射血分数(LVEF)50%,运动时至少增加5%;右心室射血分数(RVEF)应40%;

、舒张功能:评价心脏舒张功能的主要指标是E/A,心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰,舒张晚期(心房收缩)心室充盈最大值为A峰,正常时E/A.。

、血浆脑利钠肽(BNP)测定:有助于心衰诊断和预后判断,对未经治疗的患者,如其水平正常,则可排除心力衰竭的诊断。

4、心衰时,心室壁张力增加,心室肌内不仅BNP分泌增加,ANP的分泌也明显增加,使血浆中ANP及BNP水平升高,其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此,血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。

(三)治疗

、消除诱因控制感染。

、一般治疗:限制水摄入(4小时小于-ml)

、药物治疗:利尿、强心

()利尿剂:

、噻嗪类:痛风患者和高血糖患者禁用(因其可引起高尿酸血症和高血糖等)。

、速尿:降低有效循环血量,减轻前负荷。

、螺内酯(安体舒通):高钾禁用。

()血管扩张剂:

)硝普钠:心衰伴高血压首选、同时扩张动脉和静脉,降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。起始剂量0.ug/(Kg.min),最大不超过0ug/(Kg.min)。最常见的副作用是低血压。

)硝酸酯类(硝酸甘油):主要扩张静脉和肺小动脉、冠状动脉。降低前负荷。初始滴速为0ug/min。

)酚妥拉明:主要扩张动脉,降低后负荷

4)ACEI(普利家族):

所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI,且需要终身使用。

低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭(血肌酐5umol/L)、血钾5.5mmol/L、妊娠哺乳期妇女禁用。(肾衰,肾窄,高钾,低压,孕妇)孕妇高钾肾窄别紧张

ACEI类适用:、心衰伴有高血糖;

、逆转心肌肥厚(左心室);

、慢性收缩性心衰患者。

5)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB):一般不引起咳嗽,可用于不能耐受ACEI的患者,替代ACEI治疗。

对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病,如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。

()洋地黄类(正性肌力药)

心衰+房颤(心率脉搏强弱不一、心率不规则)——洋地黄(西地兰)

心衰+伴有心脏扩大的——洋地黄(西地兰)

a、禁忌症:

①预激合并房颤;

②二度或高度房室传导阻滞;

③病窦;

④单纯性舒张性心衰如肥厚型心肌病;

⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者;

⑥急性心梗4小时内,除非合并房颤或(和)心腔扩大;

⑦洋地黄中毒或过敏时;

⑧血钾低于.5mmol/L;⑨心率低于60次/分。

记忆:肥厚肺心二尖窄,急性心梗伴心衰,二度高度房室阻,

预激病窦不应该,低钾缓率也不该。(急死肥鱼)

b、、洋地黄中毒------特征性表现:快速性心律失常+伴有房室传导阻滞。(有快有慢)

、洋地黄中毒最常见----心律失常(室性期前收缩(室早二联率)常见)

c、ECG见鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂,不能认为中毒。

d、洋地黄的毒性反应:胃肠道反应(厌食是最早的表现);心电图(快速房性心律失常伴传导阻滞,此外有ST-T改变鱼钩样改变);中枢神经系统症状(黄视,绿视)

e、中毒处理:

①立即停用;

②快速心律失常者,血钾不低用利多卡因(室性心动过速适用)或苯妥英钠(阵发性室速适用),血钾低者用静脉补钾;

③严禁使用电复律,因易导致心室颤动;

④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品,一般不需要安置临时心脏起搏器。

(4)其他正性肌力药物:

)多巴酚丁胺:增加室性心律失常和死亡率。

)米力农:有增加心脏猝死的可能性,不宜长期用于心衰的治疗。

)钙增敏剂

(5)β阻滞剂:临床常用美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔

①目前认为其治疗心衰的机制为:降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β-肾上腺素能受体。

②副作用:、心肌抑制,心力衰竭恶化;

、诱发哮喘和外周血管收缩。

③禁忌症:支气管哮喘、心动过缓、二度及二度以上房阻。

三、顽固性心衰的定义及对策

、定义:顽固性心衰又称难治性心衰,是指尽管经ACEI合(或)其他血管扩张剂,以及利尿剂和洋地黄系统治疗,症状仍不能缓解。

、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找导致顽固性心衰的可能病因,并设法纠正。

四、急性心力衰竭----广泛前壁心肌梗死最常见

、临表:咳粉红色泡沫痰(左心衰),两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。

、急性左心衰抢救措施:

治疗三步曲:先看高血压(首选硝普钠),血压低(首选西地兰),血压一般(首选呋塞米)

有房颤、心脏扩大还是西地兰

()患者取坐位,双腿下垂,以减少静脉回流。

()高流量吸氧(0~0ml/min纯氧吸入)。

()吗啡~5mg静注,仍是治疗急性肺水肿的极为有效的措施;但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者,属禁忌。

(4)呋塞米0~40mg静注,于分钟内推完,也是主要方法。

(5)应用血管扩张剂,选用硝普钠(高血压引起的急性左心衰首选硝普钠),如有低血压,宜与多巴酚丁胺合用。

(6)西地兰:急性心梗4小时内禁用洋地黄。

(7)氨茶碱0.5g静滴,缓解支气管痉挛等。

、ACEI的药物(普利)不能用于急性左心衰时的抢救。

记忆:端坐吸氧腿下垂,强心利尿打吗啡,血管扩张硝普钠。









































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