胰岛素治疗增加T2DM合并急性心衰患者再
急性心力衰竭(AHF)因心功能恶化入院，其再入院与死亡率相应增加。2型糖尿病(T2DM)是心力衰竭的已知风险因素，与较差的不良预后相关。胰岛素常作为紧急状况下血糖控制不佳的降糖方案，尽管近期研究表明，SGLT-2抑制剂显著降低HFrEF患者的因心衰住院和心血管死亡风险与血糖降低无关，提示血糖控制并不是改善心衰患者预后的临床实践标准，但在真实世界中30-50%T2DM合并HF的患者接受了胰岛素降糖治疗。AHF以体液潴留及体液潴留引起的一系列临床症状为主要表现，而胰岛素作为一种促合成激素促进水钠潴留。T2DM患者发生AHF使用胰岛素控制血糖对患者预后的影响鲜有研究。
一项前瞻性研究评估了胰岛素治疗对AHF发作后再入院风险和全因死亡率的影响。该研究纳入名AHF的患者，排除标准是1型糖尿病和住院期间死亡的患者。研究主要终点是1年时心力衰竭的再入院（AHF再入院的定义是由心力衰竭症状和/或体征的实质性恶化引起，需要超过24小时计划外住院总时间，需要静脉使用包括抗心力衰竭药物、利尿剂或血管扩张剂）。次要终点是1年的全因死亡率。基线资料表明，52.7%患者LVEF≥50%，44.7%有T2DM。在T2DM患者中，40.7%(n=)使用胰岛素治疗。T2DM接受胰岛素治疗的患者表现出更差的心衰风险特征，包括更高比例的既往高血压、血脂异常、既往急性心力衰竭入院、缺血性心脏病、更差的基线NYHA心功能分级、更低的血红蛋白和肾小球滤过率。出院时，他们更频繁地接受他汀类药物和更高剂量的利尿剂治疗。然而，他们的盐皮质激素受体拮抗剂使用比例较低。研究结果表明，在1年的随访中，有人(17.9%)死亡，人(23.9%)因心力衰竭再次入院，人(34.3%)经历了这两种结果中的至少一种。与不使用胰岛素的T2DM患者和非糖尿病患者相比，使用胰岛素的T2DM患者的1年心衰再入院率更高(图1)。与非T2DM相比，T2DM使用胰岛素显示出风险增加[HR1.26，95%CI：1.02-1.59，P=0.]。与不使用胰岛素的T2DM相比，T2DM使用胰岛素也存在过度风险(HR1.28，95%CI：1.04-1.59，P=0.)。未使用胰岛素的T2DM患者和无T2DM患者的心衰再入院风险无显著差异(HR1.02，95%CI：0.84-1.25，P=0.)。胰岛素导致的过度风险在不同亚组，包括性别、年龄（≥75岁患者）、LVEF以及NT-proBNP无差异（图2）。三组1年内的全因死亡率无显著差异（图3）。
图1.心衰再入院的累积发生率
图2.不同亚组患者因胰岛素治疗导致的心衰再入院的风险
图3.全因死亡率
研究最终得出结论，胰岛素治疗与T2DM患者发生AHF的1年心衰再入院的风险增加相关。其可能的机制有胰岛素的水钠潴留作用、胰岛素易出现低血糖、交感神经兴奋、胰岛素诱导儿茶酚胺表达增多。基于这样的研究结果和最近的研究，作者建议心衰急性失代偿期在充分使用利尿剂的基础上使用如SGLT-2抑制剂这样兼具降糖和排水利钠作用的降糖药以改善患者的症状和预后。
专家简介许志盟，广医院心血管内科住院医师，医学硕士，毕业于广西医科大学。主要研究方向为心脏再生的机制，毕业后主要从事心血管疾病的诊治工作。吉庆伟，医学博士，博士后，主任医师，暨南大学医学院博士生导师，广医院心内科副主任（主持工作），国家自然科学基金网评专家，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组委员，中国心血管医师协会转化医学专业委员会委员，中国医药教育协会医疗器械管理专业委员会委员，中国老年保健医学研究会高血压防治分会委员。主要从事冠心病、心力衰竭等心血管疾病的诊断及治疗，尤其侧重于冠心病的介入诊疗，在心血管危急重症的处理上具有较丰富经验。在CardiovascularResearch等国际学术期刊发表第一作者和通讯作者SCI收录学术论文29篇，总影响因子大于分，单篇最高9.，总引用次，单篇最高引用次。担任Atherosclerosis、Immunology等多种国际学术期刊特约审稿专家。主持3项国家自然科学基金和1项中国博士后基金，获得省部级科技进步奖一等奖一项。
参考文献
Effectofinsulinonreadmissionforheartfailurefollowingahospitalizationforacuteheartfailure[publishedonlineaheadofprint,Aug13].ESCHeartFail.;7(6):-.
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