收缩性心力衰竭管理之非药物篇
心力衰竭管理是一项难题。为帮助医生解决这一问题，年美国心脏病学会基金会与美国心脏协会颁布了循证指南。自此之后，人们又开发出了新的药物与治疗装置，以改善患者存活率并减少住院。
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收缩性心力衰竭管理之药物篇
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非药物治疗
ICD
心衰患者的猝死及室性心律失常风险增加。以往抗心律失常药物被作为心肌梗死后非持续性室速的黄金治疗标准。MADIT与MADITII等多项研究显示，ICD较药物治疗能够明显降低心衰患者的死亡率。
推荐年ACC/AHA指南推荐，非缺血性心肌病或缺血性心肌病患者应在心肌梗死后至少40天及PCI或CABG后90天时选择性植入除颤器以预防心源性猝死（IA级推荐），左室射血分数≤35%及行长期药物治疗的NYHAII或III级的患者也是如此。对于左室射血分数≤30%及接受药物治疗的NYHAI级患者，可在心肌梗死后至少40天时选择性植入除颤器来预防心源性猝死（IB级）。若患者预期寿命不足1年，则不推荐行植入式心脏复律除颤器治疗。
心脏再同步治疗
25%~30%的心衰患者存在心室内传导异常，这可能引起收缩及舒张功能的改变。双室起搏则能够优化心室收缩的同步性。MUSTIC与MIRACLE研究均发现心脏再同步治疗可以改善患者的运动耐量、NYHA分级及生活质量。
推荐年ACC/AHA指南推荐左室射血分数≤35%、左束支传导阻滞及QRS持续时间≥ms的窦性节律治疗（NYHAII、III、IV级）患者接受心脏再同步治疗（IA/B级）。
植入式感受器
未来的动态心衰管理可能包括了植入式肺动脉压力感受器。CardioMEMS是一种永久植入式压力监测系统，能够测量每天的肺动脉压力。这种植入式无电池感受器可通过经静脉输送系统植入肺动脉末端。CHAMPION研究显示，这种装置能够减少心衰住院。
运动
心衰患者的运动功能通常会降低，表现为运动耐量减少及生活质量下降，医生不得不建议患者休息，这是种矛盾的去适应作用，可能会导致症状进展。若干研究已经表明，心脏康复可以改善心衰患者预后。心脏康复是一种帮助患者进行运动训练、健康生活、教育及心理咨询的监督计划。HF-ACTION试验发现，运动训练能够使患者的全因死亡率或全因住院率减少11%（P=.03）。
推荐基于HF-ACTION与若干小型研究的结果，ACC/AHA指南推荐运动训练作为可参与心衰患者的安全有效运动方式，以改善患者功能状态（IA级）；也推荐患者进行心脏康复治疗以改善功能、运动持续时间、生活质量及死亡率。
终末期心衰
尽管已充分调整了指南推荐药物治疗，但部分射血分数降低型心衰患者仍然发展为终末期心衰，即晚期心衰。心衰患者整体的5年存活率为50%，而晚期患者的1年死亡率已经超过50%。为降低患者发病率及死亡率，医生必须识别其病情进展以便及时转换治疗，例如采取机械循环支持、心脏移植甚至是临终关怀。
ACC/AHA已经公布了若干临床事件与发现，以便医生识别晚期心衰患者：
?过去1年内因心衰住院或急诊就诊≥2次；
?肾脏功能逐渐恶化（例如肌酐或血尿素水平升高）；
?无其他原因的体重减轻；
?因低血压或肾功能恶化而不耐受ACEI；
?因心衰恶化或低血压而不耐受β受体阻滞剂；
?收缩压常低于90mmHg；
?穿衣或洗澡时出现持续的呼吸困难，需要休息；
?因呼吸困难或体弱无法在平地走过一个街区；
?近期需增加利尿剂用量以维持容量状态，剂量相当于呋喃苯胺酸mg/天以上，或使用美托拉宗；
?血钠逐渐降低，常至mmol/L以下；
?因植入式除颤器频繁发生休克。
对于采取最佳药物管理的难治性心衰患者，心脏移植或心室辅助装置是可行的长期治疗选择。这些机械循环装置能够承担病变心室的功能，维持心脏输出。REMATCH与ADVANCE等研究发现心室辅助装置能够明显降低晚期心衰患者的1年死亡率。
我们对心衰的管理正处于不断变革之中。年，标准的心衰药物治疗包括地高辛、利尿剂与其他推荐治疗。而现行的药物管理则包括神经激素阻滞剂、利尿剂，还提倡体育运动。自年心衰指南颁布之后，新的药物及装置不断涌现。临床指南的发展可以改善循证实践，克服实践模式的不足。
指南对心衰管理做出了很多推荐，其中的重要一项就是识别心衰风险患者（A期）并进行风险因素管理。治疗高血压、糖尿病及血脂异常均可降低心衰风险。对于存在结构性心脏病证据的患者（无论有无症状），推荐按照图1流程进行心衰管理。需要强调的是，制定指南的目的是指导治疗，但不应取代合理的临床判断。
图1
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