成人急性心力衰竭的诊断与治疗NICE指
王亭忠译
马爱群校
西安交通大医院
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这是BMJ推出的基于当前最佳证据的新指南系列概要之一，强调了临床应用尤其是存在争议或矛盾之处的重要推荐。
急性心力衰竭既可新发于无已知心功能不全病史者，也可以是已知有慢性心力衰竭病史患者的急性失代偿表现。急性心力衰竭是常见的住院原因（英格兰和威尔士每年有超过例），也是英联邦65岁以上人群住院的主要原因1。欧洲注册数据显示50%急性心力衰竭住院患者为12个月内再次入院2，其中1/3急性心力衰竭患者在其首次入院后的一年内死亡。心力衰竭诊断较为困难的原因在于其非特异性症状及临床体征，而且有证据显示急性心力衰竭患者的处理也各不统一。本文概要介绍了英国国家医疗卫生与社会服务优选研究所（NICE）针对急性心力衰竭的最新推荐3。
推荐
NICE推荐基于最佳证据的系统综述，且明确考虑成本效益比。
当证据不足时，推荐基于指南制定小组实践良好的经验及观点。方括号内的斜体字代表推荐的证据水平。
医疗机构
收住可疑急性心医院需具备基于心脏病病房的心力衰竭专科团队，能提供外延服务。
所有因可疑急性心力衰竭而住院的患者应该得到的心力衰竭专科团队早期处理及持续监护。
与慢性心力衰竭指南（NICE临床指南）一致，针对急性心力衰竭患者制定以下方案：
-急性期后出院，和
-基层医疗机构的后续管理，包括持续监护及多学科（康复）综合小组提供的护理，和
-有关其疾病状况、治疗及预后的信息沟通。
患者出院后2周内应该由心力衰竭专科团队成员进行随访期临床评估。
诊断和评估
对于表现为新发可疑急性心力衰竭患者，通过单纯测定血清钠尿肽（B型钠尿肽或N末端B型钠尿肽前体）以排除心力衰竭。利用以下阈值来排除心力衰竭：
-B型钠尿肽小于ng/L
-N末端B型钠尿肽前体小于ng/L。
对于表现为新发可疑急性心力衰竭且血清钠尿肽水平升高的患者，进行经胸多普勒二维超声检查以确定有无心脏异常。入院后48小时内应该考虑行此项检查以指导早期专科处理。
图1概括了临床上可疑急性心力衰竭患者的诊断和治疗原则。
图1临床可疑急性心力衰竭的诊断与处理流程图。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；BNP：B型钠尿肽；NTproBNP：N末端B型钠尿肽前体
药物治疗
不要常规给予急性心力衰竭患者阿片类药物。
不要常规给予急性心力衰竭患者硝酸酯类药物。
如果特殊情况下需要静脉使用硝酸酯类药物，比如，患者伴发心肌缺血、严重高血压或返流性主动脉瓣或二尖瓣疾病，需要在能够提供至少2医院给予密切血压监测（2级医护是针对需要更为详尽观察及处理的患者，包括单一器官系统衰竭支持或术后医护，以及医护需求级别由更高级别降低的患者5）。
不要常规给予急性心力衰竭患者正性肌力药或血管加压素。
当急性心力衰竭患者潜在有可逆性心源性休克时考虑使用正性肌力药或血管加压素。应用这些药物时需要在心脏监护病房（CCU）、高依赖性病房或至少可以提供2级医护的医疗结构进行。
利尿剂
给予急性心力衰竭患者静脉应用利尿剂。起始时选用弹丸式注射或静脉输注。
已经应用利尿剂的患者应考虑增加剂量，除非入院前患者已经存在利尿剂治疗依赖的严重情况。
利尿剂治疗期间应密切监测患者肾功能、体重以及尿量。
β受体阻滞剂
已经采用β受体阻滞剂治疗的急性心力衰竭患者，除非存在心率低于50次/分，二度或三度房室传导阻滞或休克等情况，否则继续应用治疗。
因左心室收缩功能不全而出现急性心力衰竭的患者，住院期间一旦病情稳定后，比如不再需要静脉应用利尿剂，应该开始或重新开始使用β受体阻滞剂。
开始或重新开始使用β受体阻滞剂48小时后以及出院前应确保患者病情稳定。
血管紧张素转换酶抑制剂和醛固酮拮抗剂
对于急性心力衰竭伴有左心室射血分数降低的患者住院期间应该给予一种血管紧张素转换酶抑制剂（患者不能耐受副作用时，给予血管紧张素受体阻滞剂）和一种醛固酮拮抗剂。如果不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂（或血管紧张素受体阻滞剂），仍然应该给予醛固酮拮抗剂治疗。
非药物治疗
急性心力衰竭伴有心源性肺水肿患者，不应常规使用无创通气（持续气道正压通气或无创正压通气）治疗。
如果患者存在心源性肺水肿、严重呼吸困难和酸血症，应该立即开始无创通气治疗，包括：
-处于急性期或
-患者对初始治疗反应不佳时作为药物治疗的辅助治疗。
急性心力衰竭患者尽管采取了治疗，但是仍然走向或并发有以下情况时，应考虑有创通气治疗：
-呼吸衰竭或
-意识减低或体力耗竭。
对于明确的利尿剂抵抗患者应考虑超滤治疗（利尿剂抵抗是指利尿剂剂量递增至超出患者既往明确的剂量范围，或者剂量达到最大日推荐剂量而利尿作用并未持续改善6）
机械辅助治疗
对于出现严重急性心力衰竭伴发的严重血流动力学障碍患者，单纯药物治疗不足以支持生命时，应该考虑机械循环辅助治疗。现有的不同机械辅助装置，可以根据其预期应用时长（短期、中期或长期）及植入方式（经皮或外科手术）而分类。目前在英国，对于不适宜心脏移植的患者来说，这些装置不被资助用于长期应用，但是由于此领域技术的快速发展，导致决策制定比较复杂。
专科医师应该早期与能够提供机械循环辅助治疗的中心进行讨论：
-患者潜在的可逆性严重急性心力衰竭或
-患者是潜在的心脏移植候选者。
需克服的障碍
部分推荐可能会在执行过程中遇到阻力。医院联合体需确保具有心力衰竭专科团队，能提供急诊血清钠尿肽测定，并且可以给予48小时内心动超声检测服务。这将会增加上游成本，但会节省下游费用，因此医院联合体协作以确保指南在一个费用受限环境下得以推行。
临床医师需要重新审视他们的工作流程，以避免常规给予呼吸窘迫患者阿片类药物、硝酸酯类药物或无创通气治疗，并且确保住院期间开始应用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗。心脏病学和心力衰竭多学科团队在本指南的局部推行中要发挥重要作用。针对急性心力衰竭制定的NICE质量标准（用于在特定医疗保健区域促进质量改善的优先声明）也将会促进指南推行产生有组织的改变。此外，职业协会（比如英国心力衰竭协会、英国心血管协会和英国超声协会）和患者组织也可通过传播信息和教育会员而促进指南的实施。国家心力衰竭审计可以提供关键数据以监测指南实施。
关于指南的更多信息
方法
指南制定小组（GDG）包括4位心脏病专家、1位急诊医学专家、1位急症医学专家、1位重症监护病房(ICU)和麻醉师专家、1位心力衰竭专科护士领导、1位心力衰竭专科护士和2位患者代表。GDG同时增补了1位心脏外科专家、1位心脏病学药剂师专家、1位小组总经理、1位初级保健教授、1位肾脏病学专家和1位化学病理学专家。
GDG遵循标准的NICE方法制定本指南7。小组提出临床问题，收集评估临床证据，并且通过文献回顾及原始的经济建模来评估提议的处理方法的成本效益比。一种新的成本效益分析方法也被用来分析医疗单位（专科管理单元和钠尿肽作用）。