慢性心衰合并高血压,如何管理血压
高血压是心力衰竭的主要病因之一。血压水平越高，心衰风险越大。控制高血压对心衰的防治非常重要。在中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，医院余静教授分享了慢性心衰合并高血压患者的血压管理要点。
一、慢性心衰和高血压患者的降压获益
年发表于AmHeartJ的一项研究纳入名受试者，结果表明，收缩压和心衰患者的死亡率之间呈复杂线性关系。年Lancet杂志发表的一项荟萃分析纳入名患者，结果显示，降压治疗可以降低心血管事件的发生率和死亡率，而且能够显著降低心衰患者的死亡率。
在每个心衰阶段，血压都是降得越低越好吗？年发表的一项研究纳入例慢性心衰C阶段患者，按照血压水平分为四组，随访4年，观察患者死亡率；结果显示，住院期间合适的血压水平（～mmHg）可降低患者的死亡率，远期随访不同血压水平的死亡率未出现差异性，可能是较高的血压水平显示了相对较好的心功能。
二、慢性心衰合并高血压的降压目标
对于现有或曾经有心衰症状和体征的高血压患者，多数指南建议降压靶目标为＜/80mmHg。
一项研究显示，更低的血压控制水平会增加患者因心衰再入院、各种原因急诊再入院及死亡的发生率。年发表于Lancet杂志的一项荟萃分析显示，强化降压（收缩压＜mmHg）并未降低心衰事件发生率。而新近发表的SPRINT研究发现，强化降压与标准降压相比可有效降低心衰事件发生率。这三项研究的结果并不一致，提示：不同心功能状态患者的降压目标值可能不同，慢性心衰合并高血压的降压目标值得进一步探讨。
三、慢性心衰合并高血压的降压治疗推荐
降压治疗和心衰治疗中包括共同的药物，这些药物成为慢性心衰合并高血压患者用药的基础。
表1心衰和高血压治疗药物比较
表2心衰的四个阶段
中国高血压防治指南推荐：
?降压目标水平为＜/80mmHg；
?药物选择和应用：对伴临床心衰或LVEF降低患者，ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂（MRA，螺内酯、依普利酮）及β受体阻滞剂等可降低死亡率和改善预后，是此类患者降压方案的主要药物；
?高血压伴心衰常需合并使用2～3种降压药物。在应用利尿剂使患者处于“干重”状态后，β受体阻滞剂加ACEI/ARB可发挥协同作用，称之为优化组合；
?RAAS抑制剂和β受体阻滞剂应从小剂量起始，缓慢加量直至达到抗心衰所需的目标剂量或最大耐受剂量，最终应用剂量往往会显著高于高血压治疗中的剂量。
中国心衰指南推荐：
?ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂至少一种或多种联合（I，A）；
?血压仍高，加用噻嗪类利尿剂（I，C）；
?血压仍高，加用氨氯地平（I，A）或非洛地平（IIa，B）；
?避免使用CCB（仅对于HFrEF）、α受体阻滞剂（III，A）。
ACCF/AHA/HFSA心衰指南推荐：
?A阶段有高血压病的患者最佳降压目标是＜/80mmHg（I，B-R）；
?C阶段合并高血压，无论是HFrEF还是HFpEF，收缩压均应降到＜mmHg。
ACC/AHA成人高血压指南推荐：
?对于风险增加的心衰伴高血压成人患者，推荐的适宜目标为＜/80mmHg。
ESH/ESC动脉高血压管理指南：
?对于HFpEF，没有证据表明哪一类降压药物的使用是临床获益的；然而，无论是HFrEF还是HFpEF，均应将收缩压降到mmHg左右；还应考虑缓解症状，如有液体潴留可使用利尿剂，心率过快使用β受体阻滞剂（IIA，C）。
?所有LVH患者都应该接受降压治疗（I，B）；ACEI、ARB和CCB可对LVH产生逆转作用（IIa，B）。
ESC指南关于症状性HFrEF的高血压管理推荐：
?第一步：推荐ACEI/ARB、β受体阻滞剂和MRA分别作为一、二、三线治疗药物，对HFpEF也安全（I，A）；
?第二步：ACEI/ARB、β受体阻滞剂和MRA联合使用后，高血压仍存在，推荐噻嗪类利尿剂，如果已经使用噻嗪类利尿剂则改为袢利尿剂（I，C）；
?第三步：ACEI/ARB+β受体阻滞剂+MRA+利尿剂，血压仍较高，推荐使用氨氯地平或肼苯哒嗪（I，A）或非洛地平（IIa，B）；因安全性问题，α肾上腺受体阻断剂不推荐用于HFrEF患者的降压治疗；因负性肌力作用和加重心衰，地尔硫?和维拉帕米不推荐用于HFrEF患者的降压治疗（III，A）。
表3慢性心衰合并高血压的治疗总结
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