心力衰竭的治疗进展
心力衰竭(heartfailure，HF)是一种由于心脏结构及功能异常导致的表现为体循环和(或)肺循环淤血症状，最终出现泵衰竭等典型征象的一种综合征。是各种心脏疾病发展的严重和终末阶段，其致死、致残率均高，医疗花费非常巨大，预后与很多恶性肿瘤相似。
HF发病和流行情况与年龄明显相关，Framingham研究发现，在45～94岁，每增加10岁，HF发病率增加1倍。我国处于快速老龄化阶段，随着主要心血管疾病治疗效果的改善，患者生存时间延长，发生HF数量越来越多。但很多HF患者得不到规范的治疗，HF已成为我国乃至全球重大的公共卫生问题之一。
自年我国HF指南制定以来，欧洲HF年会推出年度ESC急性与慢性HF诊断与治疗指南。同时，ACE／AHA与美国心力衰竭协会(HFSA)也联合发表了年HF新型药物治疗指南更新，该指南是在年ACC／AHA的HF管理指南基础上作了更新，强调在临床实践中应该遵循指南导向的HF评估、药物治疗和管理，结合最新临床研究证据，重点对有症状HF患者新型药物治疗做出推荐。年4月ACC／AHA／HFSA再次对HF指南作了更新。现对更新要点进行简述。
根据LVEF的不同，HF可以分为LVEF降低HF(HFrEF)和LVEF保留HF(HFpEF)。随着对HF病理生理机制的深入认识，HFrEF的药物治疗已经取得了显著进步，治疗重点为纠正神经内分泌系统的异常激活，延缓和逆转心室重构，以期不仅取得纠正血流动力学，改善症状的效果，同时改善预后、生活质量、延长寿命及减少再住院率的目的。然而，对HFpEF仍未获得有充分证据的有效药物。
1治疗方法新进展
近30年以来，在HFrEF治疗方面出现了一系列成功的随机试验，多种干预措施改善了患者症状和生活质量，降低了HF住院率和死亡率。然而，令人担忧的是，在临床实践中这些治疗方法并没有得到最佳利用。80％～90％HFrEF患者接受血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和β受体阻滞剂治疗，但是离“最佳”还有一定差距。
ESC的HF长期登记近期数据显示，只有2/3的HFrEF患者使用了盐皮质激素受体拮抗剂。对ACEI/ARB和β受体阻滞剂的使用原则也作了修订，提出“尽早使用”和“尽早联合使用”的理念。即(1)若患者原来正在服用这2种药物，即使当时有HF加重失代偿情况，如果没有血压过低和心率过慢等禁忌证，可以继续使用；(2)如果过去没有使用，而且无以上禁忌证，可以和利尿剂同时合用，而不必等到“干体质量”(即细胞外水分得到充分滤出后的体质量数)后再加用；(3)将醛固酮受体拮抗剂的适用范畴扩大到纽约心脏协会心功能(NYHA)II级以上，且有症状的HF；(4)将“金三角”(联用β受体阻滞剂、ACEI／ARB、醛固酮受体拮抗剂)推荐为慢性HFrEF药物治疗的基本方案。提出药物治疗路径图，为药物治疗提供一个清晰可行、循序渐进的治疗方法。对于改善心肌代谢的药物也作了部分肯定的描述。
2HFrEF的药物治疗
近期几个治疗HFrEF的新药，临床研究取得了振奋人心的结果。以下对此进行简要介绍。
2．1血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)
ARNI是近年来HF领域中的新型药物，在进一步降低患者发病率和死亡风险方面取得重大突破，在HF治疗方案的发展中具有里程碑性意义，其代表药物为沙库巴曲缬沙坦钠，目前已在国内上市使用。ARNI同时具有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，可以同时抑制。肾素一血管紧张素一醛固酮系统抑制剂中的血管紧张素受体和脑啡肽酶，脑啡肽酶可降低利钠肽、缓激肽、肾上腺素和其他血管活性肽水平，抑制脑啡肽则可阻断内源性利钠肽等降解，从而升高内源性钠肽、B型钠尿肽水平，因此，ANRI有利钠、利尿、舒张血管及预防和逆转心肌重构的作用。
PARADIGM—HF试验结果显示，ARNI组主要复合终点事件(心血管死亡率或HF住院率)减少了20％。该试验事先计划的亚组分析进一步探索了ARNI防止HF患者发生非致死性临床恶化的作用，结果显示，ARNI组患者因HF恶化需要强化药物治疗和急诊入院的比例均少于依那普利组，此外，ARNI还降低了因HF恶化住院率，减少HF患者对重症监护、静脉正性肌力药物、左心室辅助装置或心脏移植的需求。ARNI毫无疑问给慢性HFrEF的治疗模式带来了突破性的改变，有望成为其标准治疗的组成部分，其远期疗效或不良反应也需要在今后的应用中密切治疗白癜风哪个医院好中西医诊疗白癜风