改善心衰患者临床症状的福音，看仔细了
如何降低心血管死亡和心衰住院风险，避免反复入院，提高心衰患者的生活质量？本文给您答案！
点评专家丨医院高传玉教授
来源
医学界心血管频道
点评专家高传玉教授
高传玉，医院心内科主任，医院副院长，医学博士、博士生导师，享受国务院特殊津贴专家，全国劳动模范，全国卫生系统先进工作者。任中华医学会心血管病学分会委员、河南省医学会心血管病学会主任委员、河南省心血管介入诊疗技术质量控制中心主任。
HFrEF治疗的连环计，听听指南怎么说
在传统治疗心衰的“金三角”[血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂]类药物治疗后，仍有症状的射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心衰学会（HFSA）联合发布的心衰管理指南（）推荐：
对于慢性射血分数下降的心衰（HFrEF）患者，推荐给予肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂[ACEI（I级推荐，A类证据）、ARB（I级推荐，A类证据）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）（I类推荐，B-R类证据）]联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率；
对于NYHA分级II或III级慢性有症状的HFrEF患者，如能耐受ACEI或ARB，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率（I类推荐，B-R类证据）。
这是因为全球首个ARNI类药物诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦）已被证实，可在抑制脑啡肽酶的同时拮抗血管紧张素II受体，事半功倍地完成缓解症状、改善预后的使命。沙库巴曲缬沙坦能够显著改善心衰患者的症状和生活质量，降低心衰再住院率，从根基上为心衰患者谋取福祉。
沙库巴曲缬沙坦的真实临床应用
病例
（病例由中医院袁沃亮医生提供）
★病例介绍
患者男，42岁，以“咳嗽、咳痰3月，咯血伴气促2天”为主诉入院接受治疗。
患者自诉2天前出现咳嗽、咳痰，伴有咯血，呈鲜红色，量少；伴有气促，活动后明显，休息后可缓解，诉平地行走约米时出现气促，但日常活动未受影响；伴有胸闷、夜间阵发性呼吸困难。自述既往“甲亢”病史3年余，药物治疗后好转，已停药2年余；可疑“鼻炎”病史，未予诊治。
入院后，查体血压96/68mmHg，实验室检查N端前脑钠肽（NT-proBNP）pg/ml，超声心动图示左心室射血分数（LVEF）30%。诊断为扩张型心肌病、慢性心力衰竭（NYHA分级III级）、肺部感染。
图1：患者入院时影像学检查结果
?治疗方案：
表1：患者治疗方案详情
?患者随访情况：
年1月17日，患者复查无特殊不适，心率60~70次/分，血压~/70~80mmHg，心脏彩超示射血分数（EF）52%，实验室检查NT-proBNP.2pg/ml。为更好地改善预后，调整沙库巴曲缬沙坦剂量为mgam+50mgpm，其余维持用药。
图2：年1月17日复查心脏彩超
★病例讨论
高传玉教授点评病例：
1.本患者临床变化和临床诊断治疗思路
42岁男性患者，以“胸闷、气促、咳嗽、阵发性呼吸困难3个月”为主诉入院。查体主要发现是：心脏扩大、两肺啰音、BNP增高。心脏超声提示EF30%，临床考虑为扩张型心肌病、心脏增大、心力衰竭、合并肺部感染。经强心、利尿、控制感染后症状缓解。
后续治疗在β受体阻滞剂和伊伐布雷定治疗的基础上，增加了沙库巴曲缬沙坦，3个月内从50mgBid增加到mgam+50mgpm。患者症状改善，经3个月的沙库巴曲缬沙坦治疗后，EF进一步提高。整个治疗过程的思路清晰，治疗方案持续改进优化，患者病情稳定，疗效肯定，并逐渐改善，劳动能力明显提高。
2.关于诊断问题
患者男性，42岁，无明显危险因素，突然胸闷、气促、胸腔积液、阵发性夜间呼吸困难等心力衰竭症状。因患者没有高血压、糖尿病、风心病、先天性心脏病及心肌病等病史，考虑：心脏致密性不全引起的心肌病或心脏扩大或扩张型心肌病。临床特点主要表现为充血性心力衰竭，心脏超声也有特征性表现。
但患者是中年男性，不能排除冠心病的诊断。本例患者应建议做：①同位素核素检查，观察有无心脏病花斑样特征性改变或心肌缺血引起的局灶性、点状心肌缺血改变，以区别缺血性或扩张型心肌病；②冠状动脉造影或CT血管造影检查，了解冠状动脉情况，以确定有无冠心病或缺血性心肌病。
袁沃亮医生答复高教授提问：本例患者已完成造影检查，排除冠心病诊断。
3.关于心衰治疗的金三角
对于EF＜35%（或EF＜40%）的患者，应该尽早使用醛固酮受体拮抗剂、ACEI/ARB和β受体阻滞剂。该患者没有高血压，可考虑先用β受体阻滞剂，从小剂量开始，就像本例患者，β受体阻滞剂从23.75mg开始逐步增加到47.5mgqd。
同时，为了进一步降低发病率和死亡率，更好地改善预后，年ACC心力衰竭指南指示，对初诊的患者，也可以直接应用ARNI类药物。
4.小结
年轻HFrEF患者，在强心利尿扩血管治疗的基础上，通过β受体阻滞剂和伊伐布雷定联合控制心室率。通过沙库巴曲缬沙坦的长期应用，患者心脏明显缩小，EF值增加，临床症状改善。
但一些临床问题仍需临床医生探讨及思考：①如何通过肺部啰音特点，判断肺部炎症及心衰；②β受体阻剂和伊伐布雷定如何联合使用；③沙库巴曲缬沙坦和ACEI/ARB的临床适应证和应用时机。
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