热点文章黎励文慢性心衰的心率管理
作者:黎励文(医院)
慢性心衰患者心率管理，关系到患者的症状改善、生活质量提高及预后，是心衰管理中的重要环节,也是在临床工作中困恼医生的问题。
一、慢性心衰治疗现状：
根据美国-年资料显示，随着冠心病诊治技术不断提高，患者死亡率明显下降，但出院后心衰发生率却大幅度升高（/人vs/人）。流行病学调查结果显示，男性心衰患者，5年生存率明显低于常见的恶性肿瘤：肠癌、膀胱癌、前列腺癌；女性心衰患者，5年生存率也低于常见的卵巢癌、肠癌、心梗、乳腺癌。同时研究也发现，即使在充分使用肾素-血管紧张素-醛固酮受体拮抗剂的前提下，心衰患者出院后1年总体死亡率高达33％。对于首次心衰出院后患者的前瞻性研究，发现30天内再住院率为1.53％，6个月内再入院率高达12.20％，而再住院导致患者未来死亡风险增加1.97倍。而对于β受体阻滞剂在慢性心衰中应用的9项RCT研究汇总分析，提示常规心衰治疗对患者生活质量的改善有限。
二、早期控制静息心率的意义：
CIBISII研究显示，对于心衰患者，基线心率≤72次/分、72-82次/分，与＜84次/分比较，随着基线心率增快，1年死亡率从10％上升至15％，呈显著正相关。SHIFT研究显示，对于慢性心衰患者，当静息心率在70次/分以上时，心率分别每增加1次/分、5次/分，主要终点事件：心血管死亡/心衰入院风险分别增加3％、6％。CHARM研究事后分析显示，静息心率水平与心衰预后显著相关，60次/分是最佳心率截点。当患者出院时静息心率＞64次/分，与心率＜80次/分相比较，1年死亡风险下降41％，提示长期心率控制带来临床益处；而心率每降低5次/分，死亡风险在1周、4周分别下降13％、12％；进一步提示早期控制心率的重要性。加拿大的一项研究也显示，早期控制控制心率，可使30天时，因为心衰、CVD再住院风险明显降低。
心率增快导致心血管疾病风险增加的机制，目前认为与以下因素相关：（1）舒张期缩短，造成左室充盈减少、心输出量减少，全身组织器官灌注不足；（2）冠脉血供减少的同时，心肌耗氧量却增加，心肌自身负荷加重；（3）血流剪切力增加导致内皮功能受损、斑块形成及斑块破裂风险增加；（4）交感活性导致儿茶酚胺合成释放增加，导致心室重构。以上因素共同作用，冠心病、心绞痛发生风险明显升高，长久作用结果，导致发生慢性心力衰竭。
欧洲进行三项关于心衰的登记研究：IMPACTRECOIII（病例数）、HFOUTCOME（病例数）、ESCPILOTHF（病例数）中，尽管患者已经使用了β受体阻滞剂，仍然分别有53.5％、46.9％、54.4％患者平均心率超过70次/分，与普通人群无异。深入探讨原因，发现在这些真实世界研究中:（1）由于对β受体阻滞剂绝对或相对禁忌症、病情反复、副作用等，导致多数患者不能达到目标剂量；（2）在增加剂量过程中出现不耐受情况，需要调整血管扩张剂及利尿剂用量。部分患者需要延长加量时长，甚至需要减少β受体阻滞剂剂量或停用。不良反应处理相当棘手。因此，虽然β受体阻滞剂疗效确切，但临床使用仍存障碍，尤其在早期控制心率方面。
三、新型控制心率药物：
窦房结If通道抑制剂作用机理：If电流是动作电位4期内向电流，内流离子主要为Na+，也有K+参与，决定舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率，控制连续动作电位的间隔，从而决定窦性心率的快慢，代表药物伊伐布雷定进入If通道孔洞，与通道内部的结合位点偶联，降低窦房结4期动作电位自发除极曲线斜率，达到减慢心率作用。与其他减慢心率药物不同，伊伐布雷定对If通道的抑制作用不仅是电压依赖性，还具有电流依赖性，显著延长了心室舒张期时间，但对心肌收缩力没有影响。
SHIFT研究中，例窦性心律的慢性心衰患者，静息心率≥70次/分，在常规治疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定二组，中位随访时间22.9月。结果显示，与安慰剂相比，伊伐布雷定在标准治疗基础上，使心率进一步下降至70次/分以下，并使心源性死亡/心衰入院风险下降18％；早期（28天时），心率达到60次/分组发生主要复合终点事件的比例最低（事件率17.4％，95％CI：15.3-19.6）。亚组分析显示：伊伐布雷定显著降低心衰再住院率达到25％；治疗3.5年后，患者左室舒张末容积、收缩末容积跟基线时比较，分别减少了7.9ml/m2、7.0ml/m2,说明伊伐布雷定逆转左室重构，进而改善心衰患者预后；使用KCCQ(堪萨斯城心肌病问卷)在基线、4、12、24个月时评估生活质量，OSS(临床合计评分+生活质量和社交状况)、CSS(评价体力活动受限和心衰症状)均较对照组有明显改善(p=0.、p＞0.)，显示心衰患者生活质量得到明显提高。
CARVIVA研究中，慢性心衰患者，随机给予卡维地洛单药、伊伐布雷定单药或二者联合治疗，发现与单用卡维地洛治疗相比，联合治疗使NYHA分级至少改善1级的患者数明显增加(p＞0.03)、治疗＜3个月后6分钟步行试验距离比基线明显延长(p＞0.02)，提示早期联合β受体阻滞剂与伊伐布雷定治疗，显著改善心衰患者症状，提高运动耐量；同时，早期联合应用，可使β受体阻滞剂更容易达到靶剂量，也能使患者心室率控制更满意。在年欧洲心衰指南及年中国心衰指南中，均提出对于窦性心律、LVEF≤35％、静息心率≥70次/分，已充分使用β受体阻滞剂、ACEI(或ARB)和MRA，NYHAII-IV级患者，考虑使用伊伐布雷定基地心衰住院风险(IIa，B级)；不能耐受β受体阻滞剂，也推荐使用伊伐布雷定(IIb，C级)。
总之，高死亡风险和极低生活质量是心衰治疗的挑战，静息心率增快是心衰预后的危险因素，早期控制心率可能是进一步改善心衰治疗的关键。
贵州白癜风治疗中心福州白癜风医院