慢性咳嗽病因分析3分钟掌握4大特征

人有三样东西是无法隐瞒的，咳嗽、穷困和爱；你想隐瞒却欲盖弥彰。

——《洛丽塔》，弗拉基米尔·纳博科夫（美）

的确，咳嗽作为人体的保护性反射，不仅令人「猝不及防」，而且，咳嗽导致的胸腹内压增高往往会带来「意外的尴尬」，比如尿失禁，咳嗽持续时间较长甚至还会出现腹外疝，子宫脱垂等严重并发症。

作为普内科乃至呼吸科门诊最常见的主诉，临床上根据3周及8周这两个发病时间窗，将咳嗽分为急性、亚急性、慢性[1]。这种临床诊断，听起来似乎有些简单粗暴。说好的「病因诊断」在哪里？

说到慢性咳嗽的病因，脑海中可能马上会联想到「慢支、支扩、肺癌、结核、COPD」等等存在「咳嗽症状」的「广义」慢性咳嗽类疾病。

然而在呼吸专科，「狭义」的慢性咳嗽特指胸部影像学（无论胸片或CT）无明显异常，却以咳嗽(超过8周)为主要或唯一症状的一组疾病，主要包括：

咳

咳嗽变异性哮喘（CVA）

上气道咳嗽综合征（UACS）

胃食道反流性咳嗽（GERC）

嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）

变应性咳嗽（AC）[1]

咳嗽的流行病学

慢性咳嗽的全球流行率总体为9.6%，若以洲为单位，可以发现：

大洋洲（18.1%）、欧洲（12.7%）、美洲（11.0%）的流行率高于亚洲（4.4%）和非洲（2.3%）[2]。

在西方

女性的慢性咳嗽流行率居然是男性的1.3～2.6倍[3]

在中国

不存在性别差异[3]

和地理分布差异一样，这种中外的性别差异，原因尚不得而知。虽然有理论认为雌孕激素在咳嗽中发挥重要作用[4]。

在流行率之外，慢性咳嗽的病因分布亦存在明显的差异。从全球到中国，慢性咳嗽病因分布究竟有何特征，让我们一睹为快。

西方GERC，东方CVA

研究显示，以GERC为最主要病因的国家分别为澳大利亚（93%）、美国（40%）、英国（22%）；以CVA为最主要病因的国家则是日本（36%）与中国（32.6%）[5]。

显然，GERC在欧美等西方国家是最常见的慢性咳嗽病因，而CVA是中国、日本等东亚国家最常见的病因。原因何在？可能与饮食及生活方式有关。

在西方

高脂、高蛋白、高热量，还有咖啡

在亚洲

膳食纤维、谷物、蔬菜

以GERC为例，西方国家以高脂食物为主，且有咖啡摄入的习惯，这可能会降低食管下段平滑肌的张力，进而引起胃食道反流[5]；并且西方国家的高蛋白、高热量饮食带来的肥胖亦是咳嗽和胃食道反流病（GERD）的危险因素[3]。

相比之下，中国和日本以膳食纤维、谷物、蔬菜为主食，而研究表明膳食纤维可以降低咳嗽风险[5]。

我国慢咳病因构成：各地区基本无差别

表面上看，中国南部CVA在慢性咳嗽的构成比对照其他地区似乎不多，然则经计算，这5个地区的慢性咳嗽病因构成比不存在统计学差异，换言之，全国慢性咳嗽病因分布都是一样的。

我国慢咳病因变化趋势：

CVA、GERC逐年增多

慢性咳嗽病因分布存在随时间变化的趋势，UACS的占比下降，CVA的占比总体上升，GERC占比上升，EB较稳定[7]。

4年期间CVA的占比上升可能与发病率增加有关，GERC的上升则主要与食管pH值检测的推广有关。

既往诊断GERC主要通过胃镜，然而一方面患者不愿意使用，另一方面其可能漏诊食管粘膜正常的GERD；食管pH值检测则操作方便，灵敏度高，提高了检出率[7]。

我国老年人慢咳病因：

ACEI和GERC相关性咳嗽更常见

这是一项来自中国的研究，从上图可以看出，CVA及UACS是慢性咳嗽的最主要病因，而且不存在年龄差异，但是ACEI相关咳嗽及GERC在60岁以上患者中明显增多，且具有显著性差异。

原因推测与ACEI的使用越来越广泛有关。

由于老年患者的心血管疾病如高血压的发生率较高，而许多大型临床试验都证明ACEI类能降低充血性心力衰竭的患病率及死亡率[6]，关于ACEI在糖尿病肾病中的保护机制也得到了证实。然而ACEI类的不良反应之一就是干咳，干咳的处理引起临床的

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