学科资讯性别之殇心力衰竭的性别差异
心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致左室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，具有再住院率高、患者生活质量差等特点。大量临床证据显示，性别差异影响了心衰的发生、发展、治疗、预后等各个环节。作为各种心脏疾病的严重和终末临床阶段，难道还有性别歧视？
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流行病学的性别差异
国内国外的心衰流行病学，性别差异居然也有不同。Framingham心脏研究发现心力衰竭患病率存在性别差异，男性和女性40-59岁和60-79岁的患病率分别是1.9％和0.8％以及9.0％和5.4％，在80岁及以上人群，男性和女性心衰的患病率相似（11.5％比11.8％）。国外虽然是男性发病率多于女性，然而我国心衰患病率总的为0.9％，女性高于男性（男性为0.7％，女性为1.0％）。
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心力衰竭的病因性别差异
我国的心衰的发病率上为何女性多于男性？这可能与女性绝经期前后差异及平均寿命长于男性有关。在心衰的病因谱上，也是存在性别差异，女性更易得高血压和瓣膜心脏病，且左束支阻滞的发生率更高。而对于男性，心力衰竭患者的病因主要为缺血性心脏病、肾功能障碍等。也是这些原因导致了心力衰竭流行病学的性别差异。
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心衰临床诊断的性别差异
在心衰的类型方面，男性心力衰竭以HFrEF为主，女性心衰更常见的是HFpEF，高龄女性心衰患者的心脏舒张功能下降更为明显。对于心衰诊断关键的生物标志物方面，心衰领域最为常用的有BNP、NT-proBNP和ST2。其中BNP/NT-proBNP对于心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层和评估预后价值很高。其切点水平可用于排除心衰，而非诊断心衰，当BNP＜35pg/ml、NT-proBNP＜pg/ml时可以排除非急性心衰。
ACC/AHA/HFSA心衰管理指南推荐BNP或NT-proBNP作为慢性心衰预后或疾病严重性评估的指标。ST2是一种反映组织纤维化的的标志物，其水平显著升高主要反映全身组织尤其心肌的纤维过程加剧。多个研究显示正常女性BNP/NT-proBNP血浆水平高于男性，其原因在于可能与女性体内激素水平有关，女性监测BNP/NT-proBNP要注意激素对生物标志物的影响。
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临床治疗的性别差异
许多里程碑式的研究和指南都支持HFrEF的患者能够从金三角的治疗中获益。然而由于参与的女性患者很少，ACEI/ARB/β受体阻滞剂治疗效果是否存在性别差异还存在争议。现有数据没有显示ACEI/ARB类药物对心力衰竭的治疗获益存在显著的性别差异。β-受体阻滞剂中，无论是选择性还是非选择性β-受体阻滞剂，当与ACEI合用时，男性和女性均可以从治疗中获益。RALES研究、EPHESUS研究、EMPHASIS-HF研究临床试验均提示醛固酮受体拮抗剂可显著减少有症状的女性心衰患者的死亡率，但其他获益没有性别差异。
新型药物方面，沙库巴曲缬沙坦具有独特的双通道作用机制，在抑制脑啡肽酶减少利钠肽降解的同时还可以阻断AT1受体。PARADIGM-HF研究显示，沙库巴曲缬沙坦较依那普利进一步降低HFrEF患者心血管死亡风险20%、首次因心衰住院风险21%，此研究中，男性患者占78.2%，女性占21.7%。对于女性心衰患者类型较多的HFpEF方面，目前PARAGON研究正在进行中。
依那普利
SOLVD-T研究显示我和安慰剂对比显著降低死亡风险16％
PARADIGM-HF研究显示我和依那普利对比进一步降低心血管死亡风险20％、首次因心衰住院风险21％
ARNI
依那普利
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05
预后的性别差异
女性生存预后优于男性。其原因可能是：
1、女性心衰大多为非缺血性因素，高血压多见；
2、非缺血性因素造成的心衰死亡风险低于缺血性因素造成的心衰；
3、可能与女性左室射血功能相对保留有关。
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