热点文章严激慢性心力衰竭的中西医结
作者:严激(医院)
随着社会经济的发展，人们的生活方式发生了很大变化，心血管病发病率逐年增高，而作为许多心血管病终末阶段的心力衰竭（简称心衰），其发病率自然也是水涨船高。虽然出现了诸如肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统拮抗剂和交感神经系统抑制剂等逆转心脏重构的药物，但心衰患者总体预后依然不佳，其病死率甚至与常见的恶性肿瘤相仿，堪称心脏的“恶性肿瘤”。传统的中医药以其多靶点发挥作用的特点，具有不同于现代医学的许多优势，将二者结合用于心衰治疗，可进一步提高治疗效果，改善患者预后。
一、心衰治疗的历史沿革、目前认识与存在的问题
心衰治疗大体经过了以下几个阶段：20世纪40-60年代，主要是在心肾模式指导下的强心、利尿治疗；20世纪60-70年代，基于心衰血流动力学特点增加了扩血管治疗；20世纪80年代以后，通过抑制心衰患者神经内分泌系统过度激活（包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体阻滞剂（ARBs）、β受体阻滞剂）逆转心脏重构成为心衰治疗的一大进步。21世纪以来，则出现了包括心脏再同步治疗（CRT）、埋藏式心脏转复除颤器（ICD）、左心室辅助装置等器械治疗的新方法。而包括基因治疗、干细胞移植治疗等方法在内，由于受技术水平和治疗效果的限制，目前仍处于研究阶段。
年ACC/AHA在成人慢性心力衰竭诊疗指南中首次提出心衰分期的概念，被包括中国在内的心衰指南广为接受（图1）。按照该分期，针对位于A期（前心衰阶段）的患者，主要是积极治疗高血压、糖尿病、脂代谢紊乱等高危因素，预防或延缓心衰出现；对于B期（前临床心衰）患者，除A期治疗措施外，主要是尽早应用ACEI/ARBs和β受体阻滞剂，防止心脏重构，延缓心衰进展；而对于C期和D期的患者，则是按照心衰严重程度（NYHA分级）进行相应治疗。我国指南根据不同药物的作用特点，提出了心衰药物治疗的“黄金搭档”（ACEI+β受体阻滞剂）和“金三角”（ACEI+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂）概念，对于指导临床用药具有重要意义。总而言之，关于心衰治疗，目前认为①干预时间应当提前，由治疗心衰改为预防心衰；②用药原则由传统的强心、利尿、扩血管，转变为以保存心肌储备力、减轻症状、延缓疾病进展、提高生活质量；③治疗方式由单靶点治疗药物向多靶点治疗药物转变，由单药治疗转变为多种治疗方式相结合转变。
近年来虽然开发了诸如特异性窦房结电流（If）抑制剂伊伐布雷定和血管紧张素受体-内肽酶抑制剂LCZ等心衰治疗新药，同时心衰的非药物治疗，如CRT、ICD、左心室辅助装置等亦获得较大进展，但仍不足以解决目前心衰治疗中遇到的问题，心衰治疗仍然面临严峻挑战。
二、传统中药治疗心衰的机制与优势（图2）
我国传统医学认为心衰发生是因为气阳虚乏引起脉络瘀阻和尿少水肿，最终导致络息成积，而这恰与RASS系统、交感神经系统过度激活导致心室重构为慢性心衰病机新概念相吻合。因此基于脉络学说解释慢性心衰发病机制和指导有效组方符合现代医学用药原则及治疗方式的改变。不同于现代医学治疗药物单一成分及单一作用靶点，传统中药具有多靶点作用的巨大优势，相关研究显示其具有改善心衰患者血流动力学、干预神经内分泌系统过度激活、延缓心脏重构、增加能量供给、促进心肌细胞增殖的多重作用，达到标本兼治的目的。
三、相关临床实践
目前用于心衰治疗的中药研究较多的主要是芪苈强心胶囊和参麦注射液。
医院、医院牵头实施，研究入选国家计划，纳入全国23家医疗中心共例患者，随机分为芪苈强心胶囊组（试验组）和安慰剂组（对照组），两组患者均接受西医标准化治疗，研究周期为3个月，研究的主要终点是血清NT-proBNP水平试验组相对治疗前的下降率优于对照组或试验组相对治疗前下降超过30％的比例优于对照组，次要终点包括两组患者血清NT-proBNP含量相对疗前下降值的比较、明尼苏达心衰生活质量量表、NYHA心功能分级、超声心动图：左室舒张末期内径(LVED)左室射血分数(LVEF)、6min步行距离试验(6MWT)，以及复合终点事件发生率。结果显示，芪苈强心胶囊组治疗组人均血清NT-proBNP下降较对照组多pg/ml，同时芪苈强心胶囊组治疗组血清NT-proBNP下降超过30％的比例较对照组高16％，两组指标差异均有显著性；而包括明尼苏达生活质量评分、NYHA心功能分级、LVEF、6MWT，以及复合终点发生率，芪苈强心胶囊治疗组均优于安慰剂对照组。该设计严谨，结果可靠可信，证实了该药在优化的药物治疗(包括ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和利尿剂)基础上，与安慰剂对照组相比较，可使慢性心衰患者获益良多：NT-proBNP较基线降幅≥30％的比率显著增加、LVEF和NYHA分级改善、生活质量提高，而不良事件则降低。该研究结果在线发表在《美国心脏病学会杂志》（简称JACC），同时入选JACC年度亮点，表明现代西医标准治疗联合传统中药的中西医结合治疗心衰获得国际认可。
医院陈晶等人开展的荟萃分析，该荟萃分析收录于最新的Cochrane图书馆。陈晶等筛选了CochraneLibrary、MEDLINE、EMBASE、AMED、BIOSIS、CBM、VIP和CNKI等国内外主要数据库的相关研究，入选14个随机对照研究（RCTs）的例患者。其中11项研究比较了参麦联合标准西医治疗和单用标准西医治疗，结果表明，参麦联合标准西医治疗组NYHA心功能分级改善程度优于单用标准西医治疗组，其它包括运动耐力、射血分数和心输出量等指标，参麦治疗组亦较优。另外3项研究则比较了参麦联合标准西医治疗和安慰剂联合标准西医治疗的效果，结果发现参麦治疗组NYHA心功能分级和搏出量均优于安慰剂组。该结果提示，参麦对于心衰患者症状的改善有一定价值。
四、总结
慢性心力衰竭作为许多心血管病的终末阶段，由于其发病机制的复杂性，一直是临床治疗的难题。慢性心衰的治疗从以往的强心、利尿、扩血管，到而今的抑制心脏重构改善远期预后，虽然取得了一定成绩，但效果仍不理想。而今在标准的西药治疗外，相关研究揭示了传统中药在心衰治疗中的作用，开辟了心衰治疗的新途径，将二者结果无疑对于心衰患者症状及预后的改善具有重要作用。
图1慢性心力衰竭临床分期
图2脉络学说指导慢性心力衰竭发病机制及有效组方
参考文献（略）
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