慢性心衰合并CKD患者如何应用RAAS抑
肾功能不全在心力衰竭患者中非常常见，显著增加患者的死亡率，需要积极应对。在中国国际心力衰竭大会（CIHFC）暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上，医院叶平教授针对“RAAS抑制剂在慢性心衰合并慢性肾功能不全中的应用”做了精彩报告。
CKD与心衰常同时出现来自25项前瞻性研究的数据显示，在心力衰竭患者中，肾小球滤过率估计值（eGFR）≥90ml/min/1.73m2患者的比例只有不到20%。
图1
德国的一项观察性研究证实，慢性肾病（CKD）患者GFR越低，心衰患病率越高。一项纳入57项研究的荟萃分析显示，心衰患者伴CKD显著增加全因死亡风险。
其他研究显示，与LVEF相比，GFRc是慢性心衰患者死亡风险的更强预测因子；CKD患者心衰风险增加，并且影响心衰患者的生存率。
另外，NT-proBNP浓度升高合并肾功能不全影响心衰患者预后；血尿素氮/肌酐比值和BNP都升高时，对心衰合并肾功能不全患者预后也有影响。
RAAS在CKD和心衰中的作用图2慢性心衰和CKD的生理病理相互作用及循证治疗方案
图3RAAS贯穿心、肾和血管时间链全程
年，JACC杂志表发综述，汇总了慢性收缩性心力衰竭伴肾功能不全治疗的现有证据。基于强证据，推荐ACEI用于所有EF≤40%的心衰患者和CKD3期患者；在密切监测肾功能及电解质的情况下，CKD4~5期患者可考虑使用ACEI。
SOLVD研究显示，ACEI降低心衰伴CKD患者死亡率和住院率。基于中等证据，推荐ARB用于EF≤40%且不能耐受ACEI、或尽管使用ACEI和β受体阻滞剂但仍有症状，以及不能耐受醛固酮受体拮抗剂（MRA）的心衰患者和CKD3期患者；在密切监测肾功能及电解质的情况下，CKD4~5期患者可考虑加用ARB
荟萃分析显示，ACEI/ARB减少改善CKD患者心衰风险和改善心血管预后。推荐β受体阻滞剂用于所有EF≤40%的心衰患者和CKD3期患者；CKD4~5期患者应考虑使用β受体阻滞剂。推荐MRA用于所有EF≤35%且尽管使用ACEI和β受体阻滞剂，但仍有症状的心衰患者和CKD3期患者；CKD4~5期患者不能使用MRA。
慢性心衰合并CKD患者如何使用RAAS抑制剂？1.原则
由于RAAS抑制剂对心肾均具有一定的保护作用，只要肾功能不是进行性恶化，无高钾血症，即使肌酐水平轻度升高，应继续使用ACEI/ARB。
2.注意事项
?从小剂量开始，逐渐增加剂量至目标剂量或最大耐受剂量
?应避免与非甾体类抗炎药合用
?注意监测血钾，高血钾（＞5.5mmol/L）时停用，ACEI/ARB与醛固酮受体拮抗剂合用需特别注意血钾水平检测
?监测肌酐水平，ACEI/ARB在肌酐＞2.5mg/dL或eGFR＜30mL/min/1.73m2时，禁忌使用醛固酮受体拮抗剂
?与较大剂量利尿剂联合应用易于发生低血压，需要特别注意
3.使用要点
（1）选择RAAS抑制剂的适用人群
年中国心力衰竭诊断和治疗指南指出，ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。
适应证：①所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证（I，A）；②阶段A，即心衰高危人群，应考虑使用ACEI来预防心衰（IIa，A）；③不能耐受ACEI的患者使用ARB（I，A）。
禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠。
慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐＞3mg/dL、血钾＞5.5mmol/L、收缩压＜90mmHg、左室流出道梗阻。
（2）药物的启用方式
从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。
（3）随诊和监测
CHF患者服用ARB对eGFR的影响主要出现在早期（4个月内），4个月后eGFR下降不明显。
（4）查找肾功能恶化的可能原因
?肾脏灌注不足：心衰恶化、低心排量、血容量不足
?肾血管疾病：双侧肾动脉狭窄、单侧肾动脉狭窄、肾小球血管前的弥漫性动脉粥样硬化
?药物：非甾体抗炎药、环孢素、对比剂
?感染：细菌、真假、病毒
（5）停用及重新启用RAAS抑制剂的时机
ACCF/AHA指南指出，虽然肾功能恶化是不愿出现的情况，但不应随意停用ACEI/ARB。如果血肌酐水平升高＞基线50%，或绝对值＞μmol/L（3mg/dL）/eGFR＜25mL/min/1.73m2，应停用ACEI/ARB。
专家建议，如果血肌酐水平升高停用肾毒性药物，包括减少利尿剂等未缓解肾功能恶化，ACEI/ARB可减半，2周内复查。如果肌酐升高＞基线%，或绝对值＞μmol/L（4.5mg/dL）/eGFR＜20mL/min/1.73m2，应停用ACEI/ARB。
总结?我国心衰和CKD并存比例高，心衰合并CKD较无CKD患者死亡率增高
?探寻制剂，RAAS激活与心肾事件密切相关
?ACEI/ARB具有心肾保护的循证证据，延缓CKD患者肾病进展，改善CHF心血管预后，降低死亡率
?RAAS抑制剂在心衰伴CKD患者的应用需在循证证据基础上个体化，把握时机、剂量，密切监测和随访，同时白癜风的治疗北京哪家白癜风医院比较专业