黄峻慢性心衰现代药物治疗和策略
本文主要介绍慢性射血分数降低型心衰(HFrEF)。
一.慢性HFrEF推荐应用的药物1、传统药物治疗仍是基础。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（国内只有螺内酯）可以阻断心衰时过度兴奋的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）或交感神经系统，并降低心衰病死率和改善预后。这些药物的联合可发挥累加的有益作用，其中ACEI、β受体阻滞剂和螺内酯的联合公认为最佳，称之为“金三角”，仍是此类患者药物治疗的基础。利尿剂和地高辛可以改善心衰症状，并不能降低病死率，但长期应用是安全的，对病死率无不良影响。由于这些药物的联合应用，心衰患者的病死率在过去30年降低达50%～80％。
2、新的治疗药物大放异彩。年以后在我国上市或增加心衰适应证的新药有伊伐布雷定、沙库巴曲缬沙坦和托伐普坦3种。伊伐布雷定是一种减慢心率的药物，在优化抗心衰治疗的基础上加用，可显著降低心血管死亡和因心衰再住院的复合终点发生率达18％（SHIFT试验）。沙库巴曲缬沙坦结构中包含的两个主要成份缬沙坦具有抑制RAAS作用，沙库巴曲则可抑制B型利钠肽（BNP）的降解，使体内BNP水平升高。较之依那普利，沙库巴曲缬沙坦显著降低主要复合终点(心血管死亡和因心衰再住院)发生率达20%（PARADIGM-HF研究）。托伐普坦为非肽类血管加压素V2受体拮抗剂，口服后产生显著利尿作用，其特点是排出含钠很低的“自由水”。托伐普坦不会激活神经内分泌系统，也不会造成电解质紊乱，尤适用于其他利尿剂无效、伴低钠血症或肾功能损害患者。
二.慢性HFrEF治疗的新理念沙库巴曲缬沙坦并非单纯的神经内分泌抑制药，其对RAAS的阻断作用和升高内生性BNP的作用，展现了一种神经内分泌调节药的典型药理功能，有可能取代ACEI，并改变传统的“黄金搭档”、“金三角”的组成。伊伐布雷定对神经内分泌系统并无直接作用和影响。托伐普坦本质上是一种利尿剂。
这3种药物的崛起，标志着心衰的新理念正在形成，这意味着心衰治疗己从主要应用神经内分泌阻滞剂，转变为神经内分泌调节药物，结合心率和容量负荷控制等的综合治疗。阻滞和调节的一词之差，含义大相径庭，心衰的药物治疗从此翻开新的篇章。
三.慢性HFrEF治疗的新流程下图为慢性HFrEF的治疗流程，根据年中国心衰诊治指南修改而来。图中字体加粗的为新型治疗药物，并显示其在治疗流程中的位置。
慢性HFrEF患者药物治疗的流程图
四.慢性HFrEF治疗的步骤如有水肿，首先需使用利尿剂（第1步），以消除体内过多的潴留液体。接下来可以联用ACEI和β受体阻滞剂（第2步）。如无禁忌证，如血钾＞5.0mmol/L，或肾功能明显受损（血肌酐＞2.5mg/dl，或eGFR＜30ml/（min?1.73m2）），可加用螺内酯（第3步）。
上述药物达到耐受剂量后仍有症状、窦性心率＞70次/分者，可加用伊伐布雷定或(第4步)。应用ACEI/或ARB且符合条件患者，可替换为沙库巴曲缬沙坦。利尿剂应调整剂量，以最小剂量长期维持患者处在“干重状态”。
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