射血分数保留的心衰如何治疗专家给出了3点
心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，被称为心血管领域最后的战场。随着我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病率呈上升趋势，医疗水平的提高使得心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。因此，如何克服心衰治疗领域的种种困难，是临床医生必须思考的问题。
日前，在第四届“全心·诺中华”诺华中国心衰高峰论坛上,我们有幸邀请到医院心血管内科许顶立教授和我们一起探索心衰治疗的未来之路。
01
发展之路：从诊断到治疗
许顶立教授表示：“经过大家的共同努力，我们在心衰防治方面确实取得了一定的进展。”
在心衰诊断方面，经典的超声心动图、NT-proBNP/BNP以及胸片是常规的诊断方法。而近年来又有一些新的生物标记物问世，如可溶性ST2、半乳糖凝集素3、生长分化因子15等，它们也有助于心衰患者的危险分层和预后评估。此外，联合使用多项生物标志物可能是未来的发展方向。
“而在治疗方面，通过我们的努力已经显著降低了射血分数降低的心衰（HFrEF）患者的死亡率、心血管事件的发生率以及再次住院率。”许顶立教授表示，“其中代表性的药物是神经内分泌拮抗剂。而PARADIGM-HF研究中使用的诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）使得我们对射血分数降低患者的治疗，由单纯的神经内分泌拮抗剂向神经内分泌调节的方向进行演变。”
沙库巴曲缬沙坦钠片作为全球首个血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物，可以同时作用于心力衰竭的两大神经内分泌系统（肾素-血管紧张素-醛固酮系统和利钠肽系统），有助于改善心衰症状、降低心血管事件的发生率和死亡率。
PARADIGM-HF研究显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片使主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）风险降低20%，包括心脏性猝死减少20%。在经过迄今为止心衰领域规模最大的临床试验——PARADIGM-HF研究的检验和验证后，沙库巴曲缬沙坦钠片已成为了HFrEF领域的一线治疗，并得到了多国权威指南的推荐。
02
挑战之路：从HFrEF到HFpEF
虽然我们在心衰治疗领域已经取得了不错的进展，但是许顶立教授依旧强调：“心力衰竭治疗面临的瓶颈和挑战还是相当多的。虽然我们对疾病的认识在不断地进步，但我们所了解到的知识对于疾病来讲只是‘沧海一粟’。”
比如说，射血分数保留的心衰（HFpEF）患者占全部心衰患者的一半以上，可迄今为止尚无一种能真正降低HFpEF死亡率的治疗方法，这就是最大的困难，
不过许顶立教授指出，临床医生可以根据指南对HFpEF患者采取以下3种治疗措施：
1）有液体潴留的HFpEF患者应使用利尿剂；
2）对左心室射血分数（LVEF）≥45%，BNP升高或1年内因心衰住院的HFpEF患者，可考虑使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险；
3）对症治疗：
高血压是最重要和最常见的HFpEF的病因，有效控制血压可降低因心衰住院、心血管事件及死亡率；
合并冠心病的HFpEF患者应按冠心病相关指南进行治疗，经规范的药物治疗后仍有心绞痛症状或存在心肌缺血，应考虑行冠状动脉血运重建术；
合并房颤的HFpEF患者根据相关指南进行治疗可改善心衰症状；
积极治疗糖尿病和控制血糖，肥胖者要减轻体重。
03
未来之路：从指南到临床
作为临床医生，想要改进心衰患者的治疗，改善治疗效果，加强心衰患者的管理是十分重要的。如何提高心衰的诊治水平，许顶立教授认为在未来的日子里可以将工作的重点放在以下3个方面：
1）加强指南的推广和宣传
《中国心力衰竭诊断和治疗指南》是一部非常好的指南，它融入了心衰领域中最新的研究结果。我们希望这些治疗方式可以切实地应用到心衰患者的身上，使患者真正的获益。所以，加强指南的推广和宣传，对提高临床医生心衰规范化治疗意义重大。
2）组建多学科心衰防治团队
心衰是一种复杂的临床综合征，给予患者适合的诊治和长期管理需要多学科组成的心衰管理团队来完成，所以心衰中心或者心力衰竭医联体的建设是心衰诊治体系中必不可少的部分。与此同时，我们还需要明确心力衰竭分级诊疗的流程及规范，这对提高心衰诊治水平具有一定价值。
3）加强心衰防治知识的普及
患者缺乏自我管理的知识和技巧是心衰反复住院的重要原因之一。在很多心力衰竭患者中，都存在用药不规范的问题，如患者会因为经济原因或个人原因擅自停药，或是没有执行指南推荐的治疗措施，从而无法达到很好的治疗效果。因此，通过教育提高患者的自我管理能力和药物依从性，有助于改善患者生活质量、延缓疾病的恶化、降低再住院率。
最后，许顶立教授表示：
“我们期待有更多的临床研究，以及有更多的临床专家一起积极地寻找和探索新的心力衰竭治疗的靶点，发明出新的心力衰竭治疗的药物。我们希望可以找到一个减少HFpEF患者死亡率的治疗方法，让心衰患者活得更长、更好。
”专家简介许顶立教授
医院心血管内科教授、主任医师，博士生导师，首批广东省医学领军人才。担任中华医学会心血管病学分会委员兼心力衰竭学组副组长；中国医师协会心血管内科医师分会常务委员兼联络与国际交流工作委员会副主任委员；中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员；中国医师协会高血压专业委员会常务委员；中国老年医学学会常务理事；广东省医疗行业协会心血管病管理分会主任委员；广东省医师协会心血管内科医师分会副主任委员；医院协会心血管介入管理专业委员会副主任委员等。
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,10.(46):10
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