医学进展ESC2016急慢性心力
-08-31来源：国际循环
编者按
欧洲心脏病学学会（ECS）急慢性心力衰竭诊治指南已经在《欧洲心脏杂志》及《欧洲心力衰竭》杂志发表，并在心力衰竭年会及5月份举行的第三届世界急性心力衰竭大会上发布。昨日，大会发布有关该指南的关键更新信息。
在发达国家中约有1%~%的成人患有心力衰竭，55岁男性及女性的终身心力衰竭发生风险分别为33%和8%。住院及稳定/门诊心力衰竭患者未来1年的死亡率可分别高达17%和7%，主要死因为猝死及心力衰竭加重。
首次将LCZ（sacubitril/缬沙坦）列入指南推荐
ESC急慢性心力衰竭诊治指南首次涉及了LCZ（sacubitril/缬沙坦）这一药物。该药是一类血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs），曾被PARADIGM-HF研究证实“在符合入选及排除标准的射血分数降低的心力衰竭患者中，其降低死亡及心力衰竭住院风险的作用优于ACEI类药物依那普利”。
指南编写小组主席PiotrPonikowski认为，指南编写时就有关如何将LCZ引入到心力衰竭患者的治疗流程中开展了大量讨论。新指南推荐，符合PARADIGM-HF研究标准的患者应选择LCZ来替代ACEI类药物，但其在更广泛患者群中的应用仍有待进一步数据的支持。
指南编写小组联合主席AdriaanA.Voors指出，LCZ在适宜患者中应用对预后有积极影响，但是，其应用还是面临一定挑战，因为患者及医生通常不愿意改变其已经应用了几十年的药物。实际上，与能使寿命延长几个月的新型抗癌药物相比，换用LCZ的成本相对较小。
指南新增了射血分数中间值的心力衰竭
在有关心力衰竭分类方面，新指南新增了射血分数中间值的心力衰竭[HFmrEF，即左室射血分数（LVEF）为40%~49%的心力衰竭]，将心力衰竭分为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF即LVEF40%的心力衰竭）、HFmrEF和射血分数保留的心力衰竭（LVEF≥50%的心力衰竭）三大类。目前LVEF≥40%的心力衰竭患者尚缺乏有循证依据的治疗措施。Ponikowski强调，很多心力衰竭患者属于HFmrEF这一类，未来有必要开展更多研究探寻其新疗法。
鉴于EchoCRT研究发现心脏再同步化治疗（CRT）可能会增加QRS时限不足秒的心力衰竭患者的死亡率，新指南禁忌CRT在上述患者中应用。在01版指南中，QRS的时限界值则为10秒。受有无左束支阻滞及QRS时限的影响，心力衰竭患者的CRT适应证会有所不同。
首次表达了急性心力衰竭“时间就是心肌”的概念
Voors教授指出，新指南首次表达了对急性心力衰竭患者而言“时间就是心肌”的概念，推荐对急性心力衰竭患者应紧急启动诊断及治疗。这是因为急性心力衰竭可威胁生命，而早期起始恰当治疗有助于预防器官损害。
引入非紧急情况下以心力衰竭发病概率为基础的心力衰竭诊断流程
新指南引入了非紧急情况下以心力衰竭发病概率为基础的、新的心力衰竭诊断流程。临床实践中，该流程对需管理心力衰竭患者的全科医生及其他非心脏病专科医生而言更有用，因为其可清楚地确定何时可排除心力衰竭以及何时需行进一步检查。
因SERVE-HF研究显示“适应性伺服通气（ASV）可增加死亡率”，故新指南不推荐伴有中枢性睡眠呼吸暂停的HFrEF患者接受ASV治疗。虽然人们一直理所当然地认为ASV能为上述患者带来获益，但SERVE-HF研究却得出了令人吃惊的结果。目前，ASV在上述患者中应禁用。
推荐积极预防或延缓心力衰竭的发生并延长患者的寿命
新指南推荐积极预防或延缓心力衰竭的发生并延长患者的寿命，推荐措施包括治疗高血压、在冠状动脉疾病及其高危患者中应用他汀类药物、在型糖尿病患者中应用SGLT抑制剂empagliflozin。
Voors教授指出，我们现在已经有了治疗可增加心力衰竭风险的各种合并症的更好方法。虽然很多降糖药物会增加心力衰竭加重的风险，但SGLT抑制剂却能降低高危患者的心力衰竭住院风险。不过，目前有关SGLT抑制剂在已知心力衰竭患者中应用的研究仍较缺乏。
心力衰竭正在成为一种可以预防和治疗的疾病，ESC急慢性心力衰竭诊治指南的实施则有望让患者更有可能实现良好预后。
（来源：《国际循环》编辑部）
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