心衰患者静脉血栓栓塞防治攻略
心衰是多种心血管疾病进展到终末期的最终结局。近年来，越来越多的研究显示，心衰是静脉血栓栓塞症（VTE）的重要危险因素，急性心衰住院患者中VTE的发病率为15%～30%。但目前只有不到1/3的心功能Ⅲ级和Ⅳ级患者获得了充分的VTE预防措施。提高识别VTE高危患者的能力并采取积极的预防策略，是心衰治疗中的重要环节。医院张稳柱教授对心衰与VTE的最新进展做了阐述。
一、高危VTE风险的心衰患者识别
心衰由于合并血管壁损伤、高凝状态和血流速度变慢，容易形成血栓。炎症因子升高及高凝状态是心衰患者发生VTE、心肌梗死及卒中等血栓事件的根本原因。及早识别出高危VTE风险的心衰患者对于预防、治疗和改善预后均十分重要。有研究显示，IL-6、D-二聚体及凝血酶-抗凝血酶复合物是预测心衰患者发生VTE的重要生物学标志物。D-二聚体可预测心衰患者住院中期（35天左右）VTE的发生风险。此外，还有研究提示，NT-proBNP不仅是反映心衰患者病情严重程度的重要生物学标志物，同时也是心衰患者住院早期（10天左右）VTE发生风险的重要预测指标。临床中可通过上述指标的检测，可判断患者的危险程度，以决定是否给予抗凝治疗。二、VTE的预防策略
对于心衰伴有近期发生VTE高危风险的患者，可采用普通肝素、低分子肝素和磺达肝癸钠等药物来进行预防。1.低剂量普通肝素
几项小规模临床研究表明，普通肝素U每8～12小时一次皮下注射，可预防心衰患者VTE的形成，且不增加出血风险。
2.依诺肝素
MEDENOX研究提示，与安慰剂和低剂量依诺肝素相比，依诺肝素40mg组VTE的发生率可下降71%，尤其是心功能Ⅳ级患者下降更为显著。提示，较高剂量的低分子肝素可有效预防VTE的发生。
3.达肝素钠
PREVENT研究表明，与安慰剂组相比，达肝素钠组VTE发生风险降低45%，而出血发生风险两组间无显著性差异。其中心衰亚组与总研究人群中VTE发生率下降程度相似。
4.磺达肝癸钠
ARTEMIS研究提示，磺达肝癸钠组VTE发生率为5.6%，明显低于安慰剂组的10.5%，且两组间大出血的发生率相似（0.2%）。磺达肝癸钠可同等地降低心衰亚组VTE的发生率，安全性相似。
5.非药物预防
对于存在抗凝禁忌证的心衰患者，弹力袜等机械预防措施可能有效，但目前尚缺乏研究证据的支持。
三、心衰的抗栓治疗
迄今为止，尚无证据建议心衰患者常规抗凝治疗，但有些指南对心衰血栓栓塞高危人群（如合并房颤、重度心衰、既往有血栓栓塞病史、或心腔内有活动或突出血栓者）应口服抗凝治疗的建议是一致的。与较高水平的射血分数（EF）患者相比，EF低的患者血栓栓塞的危险性增高，支持这类患者进行抗凝治疗以降低其危险性。心衰合并房颤，既往有血栓栓塞病史者，需长期服用华法林，并维持INR在2～3。极低EF、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内有血栓存在，有小规模研究显示抗凝可能获益。而抗血小板治疗可预防冠脉事件，但对心衰本身无益。目前为止，以急性心衰住院患者为研究对象的VTE预防研究的观察时间最长仅有14天，尚无长期的观察结果，因此继续积极开展此方面的临床研究将是未来的一个重要课题。