关爱从心开始一心衰治疗的金三角
引言
introduction
「心衰治疗」
研究表明，对心衰治疗指南的依从性与心脏事件的下降直接相关。然而，在现实世界中，ESC心衰长期注册研究结果显示，指南推荐处方率令人满意，但推荐剂量的执行欠缺。我国年的CN-HF调查数据同样表明：指南推荐处方率及目标剂量的执行仍有极大的改善空间。因此，需再次强调：心衰的药物治疗，不仅要用，更要达标。
随着人口老龄化和心血管疾病发病率上升，我国心血管病人群越来越庞大，估计我国现有心血管患者2.9亿人，心力衰竭（心衰）患者至少万人。目前我国每年约有万人死于心血管病，心衰作为心血管病的严重和终末阶段，是心血管病住院和死亡的常见原因，是老年人住院和死亡的主要原因，在严重危害国民健康的同时也给社会带来沉重的公共卫生经济负担。
现有的心衰治疗已在一定程度上改善了心衰患者的预后。年中国心力衰竭指南首次提出慢性收缩性心力衰竭基本治疗的“金三角”概念：即肾素-血管紧张素系统拮抗剂ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂3类药物，可改善患者预后，降低死亡率。因此，对所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者，如无禁忌，应尽早应用此3类药物，形成“金三角”。临床实际操作中，“金三角”治疗的具体开展步骤为：伴液体滞留的患者先应用利尿剂；继以ACEI（不能耐受者可改用ARB）或β受体阻滞剂，并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；在此基础上，如无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”。
“金三角”的药物，只要用了就行吗？NO！为了尽量减少药物的不良反应及最大发挥其神经内分泌阻滞的作用以改善患者预后，降低死亡率，使用“金三角”的药物，还需注意一个重要的概念，即：滴定。指南指出：三类药物的应用方法均需从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量（或最大耐受剂量），一般每隔1~2周剂量倍增1次。滴定剂量及过程需个体化。
现实世界中“金三角”药物的执行情况如何呢？ESC心衰长期注册研究评估在欧洲和地中海国家中，欧洲心衰指南对药物和非药物治疗的推荐在临床实践中的执行情况。结果显示，指南推荐处方率令人满意，但推荐剂量的执行欠缺。在射血分数降低的慢性心衰患者中，肾素-血管紧张素系统（RAS）拮抗剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）的使用率分别是92.2%、92.7%和67.0%。遗憾的是，仅约30%的患者使用了这些药物的目标剂量，近2/3的患者未达到目标剂量。
我国的情况则较国外存在较大差距。CN-HF研究对年全国34医院例心衰患者药物治疗情况进行调查显示，我国ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂的使用率分别为78.3%，67.7%和69.3%，达标率则远远不足，尤其是β受体阻滞剂，达标率不足5%。因此，加强对“金三角”药物剂量滴定的强化教育势在必行。
1、三类“金三角”药物的初始计量和目标剂量（或最大耐受剂量）
表1.慢性收缩性心力衰竭常用的ACEI及其剂量
药物起始剂量目标剂量
卡托普利mg，3次/d50mg，3次/d
依那普利2.5mg，2次/d10mg，2次/d
福辛普利5mg，1次/d20～30mg，1次/d
赖诺普利5mg，1次/d20～30mg，1次/d
培哚普利2mg，1次/d4～8mg，1次/d
雷米普利2.5mg，1次/d10mg，1次/d
贝那普利2.5mg，1次/d10～20mg，1次/d
表2.慢性收缩性心力衰竭常用的β受体阻滞剂及其剂量
药物起始剂量目标剂量
琥珀酸美托洛尔11.～23.mg，1次/d.5～.0mg，1次/d
比索洛尔1.25mg，1次/d10mg，1次/d
卡维地洛3.～6.mg，2次/d25～50mg，2次/d
酒石酸美托洛尔6.25mg，2～3次/d50mg，2～3次/d
表3.慢性收缩性心力衰竭常用的醛固酮受体拮抗剂及其剂量
药物起始剂量目标剂量
螺内酯10～20mg、1次/d20mg，1次/d
依普利酮12.5mg、1次/d25～50mg，1次/d
表4.慢性收缩性心力衰竭常用的ARB及其剂量
药物起始剂量目标剂量
坎地沙坦4mg，1次/d32mg，1次/d
缬沙坦20～40mg，1次/d80～mg，2次/d
氯沙坦25mg，1次/d～mg，1次/d
厄贝沙坦75mg，1次/dmg，1次/d
替米沙坦40mg，1次/d80mg，1次/d
奥美沙坦10mg，1次/d20~40mg，1次/d
2、剂量滴定的技巧及注意事项：1）ACEI及ARB滴定时应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高30%，应减量，如仍继续升高，应停用。
2）β受体阻滞剂应用早期如出现某些不严重的不良反应一般不需停药，可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时如引起液体潴留，应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量。
3）静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至55~60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。
4）螺内酯在“金三角”治疗中作用主要起抑制醛固酮的有害作用，故不推荐用大剂量使用，20mg，1次/d即可。
5）3类药物合用的风险会有所增加：3种药均具有降压作用；ACEI和醛固酮拮抗剂的不良反应可以相加，如电介质紊乱、血肌酐升高，甚至肾功能损害等。防止不良反应的方法包括密切观察、小剂量起始、可交替和逐步递加剂量，甚至将同一天药物应用的时间交叉开来。并密切随访电解质情况。
6）滴定剂量及过程需个体化。
7）现有的临床研究未证明上述“金三角”的药物能改善舒张性心力衰竭患者的预后和降低病死率。对舒张性心力衰竭患者，主要是针对患者心衰的症状、并存疾病及危险因素，采用综合性治疗。
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撰稿：段芹重医一院第一分院心内科
编辑：於芳重医一院第一分院党政办
审稿：梁萍重医一院第一分院医教科
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