心力衰竭与静脉血栓栓塞症
中国医学科医院
作者：徐希奇 荆志成
心力衰竭是多种心血管疾病进展到终末阶段的共同途径，已成为一种严重威胁人类健康的常见疾病。发达国家成年人群心力衰竭患病率约为2％，年龄超过65岁老年人群更是高达6％~0％。我国尽管缺乏权威的流行病学数据，但随着国人生活方式的西方化及冠心病二级预防逐渐得到重视，急性冠脉综合征救治能力迅速提高，急性心血管事件的死亡率明显下降，随之而来的是急慢性心力衰竭的发病率呈逐年上升趋势。越来越多研究已经证实，心力衰竭是静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素，而VTE又高居心血管疾病死因的第三位。
心力衰竭是多种心血管疾病进展到终末阶段的共同途径，已成为一种严重威胁人类健康的常见疾病。发达国家成年人群心力衰竭患病率约为2％，年龄超过65岁老年人群更是高达6％~0％。我国尽管缺乏权威的流行病学数据，但随着国人生活方式的西方化及冠心病二级预防逐渐得到重视，急性冠脉综合征救治能力迅速提高，急性心血管事件的死亡率明显下降，随之而来的是急慢性心力衰竭的发病率呈逐年上升趋势。越来越多研究已经证实，心力衰竭是静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素，而VTE又高居心血管疾病死因的第三位。本文将对心力衰竭与VTE的最新研究进展进行系统阐述。
一．流行病学特点
年法国开展的Sirius研究证实，合并心衰的门诊患者VTE发生率比不合并心衰者增加3倍，心力衰竭是第三位常见的VTE危险因素。多项研究均证实，不住院的慢性心衰患者中VTE的发病率约为4％~26％，并且心衰的严重程度与VTE的发生存在明确正相关性，左室射血分数（LVEF）20％的心衰患者发生VTE的风险增加38.3倍。而急性心衰住院患者中VTE的发病率约为5％~30％，且心衰的严重程度（NYHAIII级和IV级）与VTE的发生亦呈直线正相关。因此住院心衰患者也是VTE的高危人群，肺栓塞的发病率高达9％，合并肿瘤相对危险性增加8.4倍，长期卧床增加5.4倍，有VTE既往史增加4.4倍，合并慢性肺部疾病增加3.3倍。
二．心力衰竭发生VTE的机制
心力衰竭由于合并血管壁损伤、高凝状态及血流速度减慢，因而容易形成血栓。其中炎症因子升高及高凝状态是心力衰竭患者发生VTE、心肌梗死及卒中等血栓事件的根本原因。最近一项研究表明，炎症因子（IL-6）及高凝状态（D-二聚体及凝血酶-抗凝血酶复合物）水平升高是心力衰竭患者发生VTE的生化标记物，同时也是重要的预后预测因素。IL-6、D-二聚体及凝血酶-抗凝血酶复合物可通过实验室检查方便地进行检测，为及时识别高危VTE的心力衰竭患者提供可能。
三．高危VTE风险的心衰患者识别
及早识别出高危VTE发生风险的心力衰竭患者对制定恰当的预防策略非常重要。多项研究发现，血浆氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）不仅是心衰患者病情严重程度重要的生化标记物，也是心衰患者住院早期（0天左右）VTE发生风险的重要预测因素，而D-二聚体是住院中期（35天左右）VTE发生风险的预测因素。临床医师应根据患者的NT-proBNP和D-二聚体水平及时发现VTE高危患者，根据具体临床情况及时给予抗凝等预防措施，降低VTE的发生风险。
四．VTE预防策略
对心力衰竭合并近期高危VTE发生风险的患者，可采普通肝素、低分子量肝素和磺达肝癸钠进行预防。
１.低剂量普通肝素
几项小规模临床研究表明，普通肝素u每8~2小时一次皮下注射，可预防心衰患者的VTE形成，且不增加出血风险。
２.依诺肝素
MEDENOX研究入选02例因急性疾病住院的患者。随机分为安慰剂组、低剂量依诺肝素组（20mg/d，皮下注射）和高剂量依诺肝素组（40mg/d，皮下注射），治疗时间6~4天。主要观察终点为4天内所有的VTE事件。结果安慰剂组VTE的发病率为4.9％，20mg依诺肝素组为5％，40mg依诺肝素组为5.5％，40mg依诺肝素组VTE发生风险显著下降63％。总的出血风险及大出血发生风险各组间均无明显差异。对其中34％的NYHAIII-IV级心力衰竭患者进行亚组分析发现，心力衰竭亚组中VTE的发病率为4.6％（III级2.3％，IV级2.7％）。与安慰剂和低剂量依诺肝素相比，依诺肝素40mg组VTE发病率下降7％，尤其心功能IV级患者下降更为显著。该研究也证实只有较高剂量的低分子量肝素才能有效地预防VTE的发生。
３.达肝素钠
PREVENT研究入选例因急性疾病住院的患者，随机分为安慰剂组和达肝素钠组（u/d，皮下注射），共治疗4天。主要观察终点为所有症状性深静脉血栓形成、致命性或非致命性肺栓塞、猝死及无症状的近端深静脉血栓形成。结果与安慰剂组比较，达肝素钠组VTE发生风险下降45％，而出血发生风险两组间没有明显差异。其中心力衰竭亚组与总研究人群中VTE发生率下降程度相似。
４.磺达肝癸钠
ARTEMIS研究入选例年龄超过60岁、因心力衰竭、呼吸衰竭、感染或炎症性疾病住院且住院时间超过4天的患者，随机分为安慰剂组和磺达肝癸钠组（2.5mg/d，皮下注射），治疗时间6~4天，主要观察终点是症状性VTE和无症状性深静脉血栓形成。结果磺达肝癸钠组VTE发生率为5.6％，明显低于安慰剂组的0.5％，并且两组间大出血的发生率均相似（0.2％）。进一步分析发现，磺达肝癸钠可同等地降低心力衰竭亚组VTE的发生率，并且安全性相似。
５.非药物预防
对于存在抗凝禁忌症的心衰患者，弹力袜等机械预防措施可能有效，但尚缺乏研究证据支持。
五.心衰患者VTE预防现状
目前即使在医学发达国家，也未针对心力衰竭患者采取积极的VTE预防策略，只有不到/3的心功能III级和IV级患者获得充分VTE预防措施，至今缺乏单纯以心衰患者为研究对象的VTE防治研究报道。迄今以急性心衰住院患者为研究对象的VTE预防研究观察时间最长仅为4天，尚无长期VTE预防的研究报道。因此积极开展此方面的临床研究，探索合适的VTE预防策略具有重要意义。由于心力衰竭是VTE的危险因素之一，VTE是导致心力衰竭患者死亡的重要病因，临床医师应提高VTE诊断意识、及早识别高危患者并采取积极VTE预防策略，使其成为心力衰竭当代治疗策略中的重要环节。
心力衰竭是多种心血管疾病进展到终末阶段的共同途径，已成为一种严重威胁人类健康的常见疾病。发达国家成年人群心力衰竭患病率约为2％，年龄超过65岁老年人群更是高达6％~0％。我国尽管缺乏权威的流行病学数据，但随着国人生活方式的西方化及冠心病二级预防逐渐得到重视，急性冠脉综合征救治能力迅速提高，急性心血管事件的死亡率明显下降，随之而来的是急慢性心力衰竭的发病率呈逐年上升趋势。越来越多研究已经证实，心力衰竭是静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素，而VTE又高居心血管疾病死因的第三位。本文将对心力衰竭与VTE的最新研究进展进行系统阐述。
一．流行病学特点
年法国开展的Sirius研究证实，合并心衰的门诊患者VTE发生率比不合并心衰者增加3倍，心力衰竭是第三位常见的VTE危险因素。多项研究均证实，不住院的慢性心衰患者中VTE的发病率约为4％~26％，并且心衰的严重程度与VTE的发生存在明确正相关性，左室射血分数（LVEF）20％的心衰患者发生VTE的风险增加38.3倍。而急性心衰住院患者中VTE的发病率约为5％~30％，且心衰的严重程度（NYHAIII级和IV级）与VTE的发生亦呈直线正相关。因此住院心衰患者也是VTE的高危人群，肺栓塞的发病率高达9％，合并肿瘤相对危险性增加8.4倍，长期卧床增加5.4倍，有VTE既往史增加4.4倍，合并慢性肺部疾病增加3.3倍。
二．心力衰竭发生VTE的机制
心力衰竭由于合并血管壁损伤、高凝状态及血流速度减慢，因而容易形成血栓。其中炎症因子升高及高凝状态是心力衰竭患者发生VTE、心肌梗死及卒中等血栓事件的根本原因。最近一项研究表明，炎症因子（IL-6）及高凝状态（D-二聚体及凝血酶-抗凝血酶复合物）水平升高是心力衰竭患者发生VTE的生化标记物，同时也是重要的预后预测因素。IL-6、D-二聚体及凝血酶-抗凝血酶复合物可通过实验室检查方便地进行检测，为及时识别高危VTE的心力衰竭患者提供可能。
三．高危VTE风险的心衰患者识别
及早识别出高危VTE发生风险的心力衰竭患者对制定恰当的预防策略非常重要。多项研究发现，血浆氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）不仅是心衰患者病情严重程度重要的生化标记物，也是心衰患者住院早期（0天左右）VTE发生风险的重要预测因素，而D-二聚体是住院中期（35天左右）VTE发生风险的预测因素。临床医师应根据患者的NT-proBNP和D-二聚体水平及时发现VTE高危患者，根据具体临床情况及时给予抗凝等预防措施，降低VTE的发生风险。
四．VTE预防策略
对心力衰竭合并近期高危VTE发生风险的患者，可采普通肝素、低分子量肝素和磺达肝癸钠进行预防。
１.低剂量普通肝素
几项小规模临床研究表明，普通肝素u每8~2小时一次皮下注射，可预防心衰患者的VTE形成，且不增加出血风险。
２.依诺肝素
MEDENOX研究入选02例因急性疾病住院的患者。随机分为安慰剂组、低剂量依诺肝素组（20mg/d，皮下注射）和高剂量依诺肝素组（40mg/d，皮下注射），治疗时间6~4天。主要观察终点为4天内所有的VTE事件。结果安慰剂组VTE的发病率为4.9％，20mg依诺肝素组为5％，40mg依诺肝素组为5.5％，40mg依诺肝素组VTE发生风险显著下降63％。总的出血风险及大出血发生风险各组间均无明显差异。对其中34％的NYHAIII-IV级心力衰竭患者进行亚组分析发现，心力衰竭亚组中VTE的发病率为4.6％（III级2.3％，IV级2.7％）。与安慰剂和低剂量依诺肝素相比，依诺肝素40mg组VTE发病率下降7％，尤其心功能IV级患者下降更为显著。该研究也证实只有较高剂量的低分子量肝素才能有效地预防VTE的发生。
３.达肝素钠
PREVENT研究入选例因急性疾病住院的患者，随机分为安慰剂组和达肝素钠组（u/d，皮下注射），共治疗4天。主要观察终点为所有症状性深静脉血栓形成、致命性或非致命性肺栓塞、猝死及无症状的近端深静脉血栓形成。结果与安慰剂组比较，达肝素钠组VTE发生风险下降45％，而出血发生风险两组间没有明显差异。其中心力衰竭亚组与总研究人群中VTE发生率下降程度相似。
４.磺达肝癸钠
ARTEMIS研究入选例年龄超过60岁、因心力衰竭、呼吸衰竭、感染或炎症性疾病住院且住院时间超过4天的患者，随机分为安慰剂组和磺达肝癸钠组（2.5mg/d，皮下注射），治疗时间6~4天，主要观察终点是症状性VTE和无症状性深静脉血栓形成。结果磺达肝癸钠组VTE发生率为5.6％，明显低于安慰剂组的0.5％，并且两组间大出血的发生率均相似（0.2％）。进一步分析发现，磺达肝癸钠可同等地降低心力衰竭亚组VTE的发生率，并且安全性相似。
５.非药物预防
对于存在抗凝禁忌症的心衰患者，弹力袜等机械预防措施可能有效，但尚缺乏研究证据支持。
五.心衰患者VTE预防现状
目前即使在医学发达国家，也未针对心力衰竭患者采取积极的VTE预防策略，只有不到/3的心功能III级和IV级患者获得充分VTE预防措施，至今缺乏单纯以心衰患者为研究对象的VTE防治研究报道。迄今以急性心衰住院患者为研究对象的VTE预防研究观察时间最长仅为4天，尚无长期VTE预防的研究报道。因此积极开展此方面的临床研究，探索合适的VTE预防策略具有重要意义。由于心力衰竭是VTE的危险因素之一，VTE是导致心力衰竭患者死亡的重要病因，临床医师应提高VTE诊断意识、及早识别高危患者并采取积极VTE预防策略，使其成为心力衰竭当代治疗策略中的重要环节。
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