送电子书葛均波院士带你盘点心血管指南重要
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年，在心血管领域，多部重磅指南进行修订，一些更新要点为临床决策的制定提供了指引。葛均波院士针对年国内外心血管领域五部指南的重要更新之处进行盘点。上周我们学习了「年国内外心血管指南重要更新盘点（上）」，接下来让我们继续学习……
年国内外心血管指南重要更新盘点（下）
葛均波院士
葛均波
中国科学院院士
医院心内科主任
教授、博士生导师
年ESC急慢性心力衰竭指南
在过去30年中，心力衰竭（心衰）的治疗发生了翻天覆地的变化。结合近年来临床研究进展，年欧洲心力衰竭指南提出了新理念。新指南对心力衰竭的定义、分类、诊断、预防、治疗和管理等内容均作了全面清晰的阐述，旨在帮助医务人员把最新的循证医学证据应用到心力衰竭诊治决策中。
1
提出新术语——射血分数中间值的心衰（HFmrEF），即HF患者的左室射血分数（LVEF）范围在40%～49%。
2
对射血分数下降的心衰（HFrEF，LVEF40%）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF，LVEF40%～49%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）诊断标准做出明确建议。
3
基于心衰概率评估，推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心衰，这种新流程主要基于疾病的临床可能性（信息采集自病史、体格检查和静息心电图）、循环利钠肽和经胸超声心动图的评估。NT-proBNPpg/mL，BNP35pg/mL可排除心衰。
4
推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中进行经胸超声心动图，评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（LVEF）。
5
建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预防症状出现前的患者死亡。推荐治疗高血压，在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀，在无症状的左室功能不全患者中应用ACEI，在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生，延长寿命。
6
推荐有症状的HFrEF患者终生应用改善预后的药物治疗，包括联合ACEI（如不能耐受ACEI则选用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA）。如果患者接受上述治疗后仍持续有症状，推荐将ACEI替换为脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/缬沙坦复方制剂。在有充血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。
7
对最优化药物治疗至少3个月以上仍有症状且LVEF≤35%的心衰患者，推荐植入ICD，以降低猝死风险和全因死亡率。不推荐在心梗后40d内植入ICD。
8
CRT可以改善症状，减少发病率和死亡率，最优化药物治疗至少3个月以上仍有症状且LVEF≤35%、窦性心律、QRS波时限≥ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐CRT治疗，以改善症状并降低病死率。对于QRS波时限ms的患者，禁用CRT（ⅢA）。
9
对疑诊为急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。
10
在急性心衰的早期阶段，根据是否存在充血/低灌注选择最优治疗策略。
11
需迅速识别并存的威胁生命的临床情况和/或易感因素(包括急性冠脉综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、肺栓塞)，推荐进行相应的特异性治疗，避免病情进一步恶化。
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推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和病死率。
年ACC/AHA双联抗血小板治疗指南
年ACC和AHA联合颁布了双联抗血小板治疗的指南更新，指南以最新的冠心病患者双联抗血小板治疗研究结果为依据，考虑了应用新型支架后的治疗需求，其要点如下：
1
加强抗血小板治疗（即阿司匹林加P2Y12抑制剂）和延长DAPT时必须权衡缺血风险降低与出血风险增加情况，医生需综合考虑治疗的获益/风险比例、研究数据及患者意愿，制定个体化策略。
2
不论是单用还是双抗，小剂量阿司匹林不仅出血风险降低，而且作用也不亚于大剂量阿司匹林。阿司匹林每日剂量为81mg（范围75～mg），对于冠心病患者建议长期应用。
3
稳定型冠心病患者在药物洗脱支架（DES）植入后的双抗治疗，应至少给予6个月的氯吡格雷；裸支架（BMS）后的双抗治疗，至少给予1个月的氯吡格雷治疗。
4
若SIHD患者在PCI术后耐受DAPT治疗，未发生出血并发症，且无出血高危（曾因DAPT、凝血病或口服抗凝出血），则BMS患者DAPT中氯吡格雷持续1个月以上或DES患者DAPT中氯吡格雷持续6个月以上是合理的（IIb级）。
5
对于急性冠脉综合征患者，在置入DES或BMS后双联抗血小板治疗时，至少应该给予12个月的P2Y12抑制剂（包括氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）治疗。
6
对于植入支架后接受DAPT的ACS患者与单纯接受药物治疗（无血运重建）的NSTEACS患者，优先选择替格瑞洛（较氯吡格雷）是合理的；对于无出血高危患者和无卒中、TIA病史患者，优先选择普拉格雷（较氯吡格雷）是合理的。
7
对于植入支架后耐受DAPT、未发生出血并发症且无出血高危的ACS患者，DAPT（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）持续12个月以上可能是合理的。DAPT研究给出的风险评分可能有助于冠心病患者的DAPT治疗决策。
8
对于正在接受DAPT治疗且拟行CABG的ACS患者，应在CABG术后继续接受P2Y12抑制剂治疗，确保在ACS发病后完成12个月的DAPT治疗。
9
对于联合纤溶治疗与DAPT治疗的STEMI患者，P2Y12抑制剂（氯吡格雷）至少持续14天，理想情况下至少为12个月（I级）。
10
植入支架后，BMS患者的非心脏手术应推迟30d，DES患者推迟6个月。若患者植入支架后因必须行外科手术不得不停用DAPT中的P2Y12抑制剂，则应继续阿司匹林治疗，并在术后尽快恢复P2Y12抑制剂治疗。
年中国成人血脂异常防治指南
中国成人血脂异常指南修订联合委员会与修订工作组根据中国人群自己的血脂异常特点及其研究成果，并参考了国际上近年血脂研究新进展，经反复讨论，最终确定了4个方面（指南修订的总体原则、心血管总体风险评估、调脂治疗的目标和特殊人群调脂治疗）共17个核心问题，最终完成了修订，更新要点如下：
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