6个要点搞定慢性心衰患者的肾功能恶化
心和肾是一对难兄难弟。国外的相关研究发现，心力衰竭患者中肾功能损害（eGFR＜60ml/min?1.73m2）的发生率超过50%，而慢性肾脏病患者中急性心衰发生率高达50%~70%。因此，慢性心衰患者中肾功能恶化有很高的发病率，在临床上经常遇到。开始的时候可能会极其紧张，反复查血，用药也相当谨慎，肌酐水平如果继续增加就紧张得不行。但慢慢见多了，对于肌酐轻度增加不再过分敏感，但有时会忽略监测，待到发现肾损害已明显进展后，常很难逆转。
心肾综合征的类型提到心衰患者的肾功能恶化，就不能提“心肾综合征”。心脏和肾脏是密切相关的两个器官，年初，荷兰学者Bongartz等发现了两种疾病共存时预后显著恶化的临床及病理生理学的特点，首次提出了心肾综合征（CardiorenalSyndrome，CRS）的概念。随后几年，相关研究进一步细化了心肾综合征的概念，将心肾综合征分为五型（表1）。
表1心肾综合征的分型和预防措施
I型和II型患者都是心内科临床上常见的类型，I型患者相对病情更危急，发生急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI），而II型患者病情进展相对比较缓慢，发生肾功能恶化（worseningrenalfunction，WRF），容易被临床忽视。WRF诊断标准有别于AKI（表2），并且在诊断时还需要结合临床病情的转归，综合判断患者是否存在真性肾功能损伤，还是假性WRF或AKI。
表2WRF和AKI的诊断标准
心肾综合征的发病机理心衰时肾功能异常的病理生理学机制相当复杂，最主要的因素是血液动力学改变，包括肾脏血管灌注不足（低心排量和低肾血流量）和肾淤血（静脉压增高伴有的肾脏损伤）。另外，神经内分泌系统的失衡，不但影响心脏，也同时影响肾脏和血管，包括肾素血管紧张素醛固酮系统（RASS）、交感神经系统、精氨酸血管加压素系统、脑钠肽系统和炎症因子网络等。此外，氧化应激、贫血、离子紊乱、血液稀释、低蛋白血症和药物等因素都在心衰和肾功能异常中互相影响，共同作用。
既往观点认为，心输出量降低是影响肾功能的主要因素；目前观点认为，中心静脉压升高导致肾脏填塞状态才是导致肾功能降低、肾损害的主要原因。并且，心衰患者既往疾病史，如高血压、高脂血症、糖尿病、动脉硬化等，会导致肾脏实质性病变，影响肾脏代偿功能，引起肾功能异常。
图1心肾综合征的病理生理学机制
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慢性心衰肾功能恶化的处理慢性心衰患者出现肾功能恶化，治疗时应重点约惠白癜风医院献礼全国治白癜风最好医院