健康视野2018中国心力衰竭诊断
日前，《中国心力衰竭诊断和治疗指南》在第二十九届长城国际心脏病学会议上正式发布，它为中国心衰诊疗标准化、规范化奠定坚实基础，翻开我国心衰整体防控的新篇章。
心力衰竭，简称心衰，是所有心血管疾病的终末阶段，被称为心血管领域最后的战场。我国心衰患病率为0.9%，大概有万左右的心衰患者，与国外相比，我国心衰的发病和防治形势更严峻。为了进一步促进我国整体心衰诊疗水平，在年的基础上，此次GWICC更新了《中国心力衰竭诊断和治疗指南》。
与上版指南相比，本次心衰指南有哪些更新的亮点？小编综合了国内相关专家的解读，与你分享。
简单来说，新指南的特点可以概括为“新”、“中”、“全”、“实”四个字。新：充分与国际接轨，吸取年以来国际上药物和器械的最新研究证据；中：保持中国特色，充分结合国内有代表性的临床循证医学证据；全：内容详实，全面涵盖心衰发展的全程诊疗；实：图文结合，便于临床医生的实践。
明确提出了心衰新的分型
明确提出射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准。
表1心力衰竭的分类和诊断标准
明确提出了慢性心衰的诊断流程
首先，根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，接下来进一步确定心衰的病因和诱因。最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。
图2慢性心衰的诊断流程
新增心衰的预防
新指南建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素，根据目前现行的相关指南，干预生活方式，控制心衰危险因素，对无症状左心室收缩功能异常的患者推荐使用ACEI和β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生发展、改善其预后。
推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
新指南提出，对于HFrEF患者推荐应用ACEI（I，A）或ARB（I，A）或ARNI（I，B）抑制肾素-血管紧张素系统，可联合应用β受体阻滞剂，对于特定患者还可联合应用醛固酮受体拮抗剂，以降低心衰的发病率和死亡率。所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）。并明确规定了具体的适应证和禁忌证。
更新了慢性HFrEF患者治疗流程
新指南对慢性HFrEF治疗流程进行了优化，对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂（除非有禁忌证或不能耐受），并逐渐递加剂量，分别达到目标剂量或最大耐受剂量。
图3慢性HFrEF患者的治疗流程
图4慢性HFrEF患者药物治疗推荐
修订了CRT在心衰患者中的应用
本指南首次提出了希氏束起搏（HBP）可以作为CRT的另一种方法。
充分的证据表明，心衰患者在药物优化治疗至少3个月后仍存在以下情况，应进行CRT治疗，以改善症状及降低病死率：
（1）窦性心律，QRS时限≥ms，左束支传导阻滞（LBBB），LVEF≤35%的症状性心衰患者（I，A）；
（2）窦性心律，QRS时限≥ms，非LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（IIa，B）；
（3）窦性心律，QRS时限~ms，LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（I，B）；
（4）窦性心律，ms≤QRS时限＜ms，非LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（IIb，B）；
（5）需要高比例（＞40%）心室起搏的HFrEF患者（I，A）；
（6）对于QRS时限≥ms，LVEF≤35%的房颤患者，如果心室率难控制，为确保双心室起搏可行房室结消融（IIa，B）；
（7）已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能恶化伴高比例右心室起搏，可考虑升级到CRT（IIb，B）。
更新了急性心衰的治疗流程
新指南强调应尽量缩短确诊及开始治疗的时间：
（1）在急性心衰的早期阶段，如果患者存在心源性休克或呼吸衰竭，需尽早给予循环支持和/或通气支持；
（2）应迅速识别威胁生命的心衰病因（ACS、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞等），并给予相关指南推荐的针对性治疗；
（3）根据新的急性心衰临床分类（分类的依据为有无淤血表现和外周组织灌注情况）选择最优化的治疗策略。
图5急性左心衰的治疗流程
图6急性右心衰的治疗流程
新指南的中国特色
1.洋地黄类药物的推荐
地高辛治疗可改善心衰患者的症状和运动耐量，荟萃分析显示心衰患者长期使用地高辛治疗对死亡率的影响是中性的，但可降低住院风险。年ESC心衰指南中洋地黄类药物降为IIb类推荐。
考虑到我国不同地区医疗资源的显著差异和使用地高辛的现状，新指南对地高辛维持IIa类推荐，对经利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍持续有症状的HFrEF患者可考虑使用。
2.有关β受体阻滞剂的推荐
新指南要求使用β受体阻滞剂要逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大耐受剂量。并首次将静息心率降至60次/min左右的剂量作为β受体阻滞剂的目标剂量或最大耐受剂量。
3.优化心衰的管理
新指南强调心衰患者的管理应遵循心衰指南及相关指南，需多学科合作，以患者为中心，优化心衰管理流程，进行有计划的长期随访，给予患者运动康复、生活方式的干预、健康教育、精神心理支持、社会支持等，提高患者的自我管理能力，从而改善患者的生活质量、延缓疾病的恶化、降低再住院率。