慢性心力衰竭的社区管理

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很多疾病近半个世纪以来病死率都在下降，唯独一个疾病，时至今日仍然是我们不能攻克的堡垒，那就是心衰。根据北京地区小样本统计显示，随访2.4年，心衰患者全因的死亡率高达2%，生存率逐年降低，几乎和肿瘤是一样“名列前茅”。

在第二十九届长城国际心脏病学会议上，首都医科医院心内科韩凌教授就“慢性心力衰竭的社区管理”进行了讲解。

韩凌教授演讲

对于心衰的管理《中国心衰指南》提到，慢性心衰是多学科的管理计划。心衰不单只是心脏专科医生，还需要全科医生、营养学家、运动学家、康复理疗师、心理医师、护理团队、社会工作者共同参与，此外还需要患者及家人的积极配合。心衰的治疗是一个整体的治疗，包括身心、运动、营养、社会和精神方面等等。

随着分级诊疗政策的实施，国家卫生资源配置逐渐下沉到社区，慢性疾病的治疗管理由“医院为中心”转向“以社区医疗为中心”，将来80%以上慢性疾病的诊疗问题将在社区解决。

社区医疗在为慢性心力衰竭（CHF）患者提供全面、以人为本的医疗方面的作用非常重要，且贯穿于从症状开始到生命结束的整个过程。

CHF社区管理的具体策略

A、CHF患者的识别与主动发现病例

接诊慢性心衰病人，首先应会识别，根据症状、体征及进一步检查。随访时进行高危人群（慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、年老者）的筛查。

B、CHF在社区医疗中的诊断指导

推荐基层医疗的心衰排除性诊断截点：

年ESC值较低：NTproBNP25pg/ml，BNP35pg/ml。

英国推荐：NTproBNPpg/ml，BNP00pg/ml。

C、CHF的转诊时机

全科医生把握好转诊时机非常重要，如不确定，最好及时转诊，首次诊断一般由专科医生完成，确定诊断后用药全科、专科均可，器械治疗由专科完成，康复咨询由专科、全科共同完成。

D、管理和用药

、综合管理

生活方式干预，如限盐限水、合理膳食、适当运动。

2、利尿剂

有些病人的死亡和预后并不是和心功能相关，而是和心衰伴随的一些并发症（如低血压、顽固性低钠血症、电解质紊乱、心律失常）有关。

3、根据射血分数（EF）用药

射血分数下降的心力衰竭HFrEF（EF40%~45%）：利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。

射血分数保留的心力衰竭HFpEF（EF45%~50%）：MRA、醛固酮拮抗剂。

4、新的治疗方案

E、CHF的预防和预后

控制心血管危险因素，如高血压、冠心病等，其中高血压的控制获益最大。改善心衰预后，要均衡管理共存疾病。

F、CHF的院外医疗机构：医院的门诊诊所、社区心衰医疗照顾

一项荷兰的研究，大多数老年心衰患者在生命的最后阶段不太去看心脏专科门诊（最后一年平均只有0.4次）。因此，全科医生家庭访视尤为重要。

G、全科医生在CHF终末期照料中的作用

终末期心衰的表现多样化，合并诸多的并发症（逐渐衰竭而死、猝死），所以应保证定期监测管理。

在演讲的最后韩凌教授提到，社会对慢性心衰的







































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