医学进展esc2016esc急慢
ESC——ESC急慢性心衰诊断和医治指南的启示及新药推荐国际循环-
——欧洲心脏病学会年会张宇辉教授专访
编者按年8月27~31日，欧洲心脏病学学会（ESC）科学年会在意大利罗马隆重召开。8月28日，中医院张宇辉教授在会议现场接受了《国际循环》的采访，对5月份发布的ESC心衰指南做了解读，侧重介绍了急慢性心衰的诊断和医治更新和心衰新型医治药物的推荐。
★ESC急慢性心衰诊断和医治指南更新亮点
与年指南相比，该指南确切有很多关于心衰诊治方面的新理念。我个人认为对临床上心衰的诊治具有比较重要意义的亮点包括以下几点：
第一，在心衰的诊断方面，根据射血分数值，版指南将心衰分为射血分数保存的心衰和射血分数下落的心衰两大类。版指南更加细化，增加了中间范围的心衰这1类型。这体现了对心衰病发机制的更深入了解。中间范围的心衰是指射血分数为40%~49%的心衰，这类患者占所有心衰患者的10%~20%。该类型心衰的病发机制及预后可能与传统意义上的收缩性心衰及舒张性心衰其实不完全一致。目前还需要进一步展开临床特点，病理生理机制等方面的研究。
第二，就医治而言，指南特别强调从防到治的理念；针对危险因素（高血压、饮酒、糖尿病等）的预防作了详细推荐。例如，就糖尿病患者而言，指南认为恩格列净可作为下降糖尿病患者心衰产生风险的一级预防药物。指南特别强调要在心衰无症状期（B期）进行初期防治。侧重强调了ACEI类药物及β受体阻滞剂在B期心衰中的运用。新指南认为，只要无症状性左室收缩功能异常患者合并心肌梗死，就应当运用ACEI类药物及β受体阻滞剂。若是患者存在心脏收缩功能下落，即便没有症状或不合并心肌梗死，也应尽早启用ACEI类药物来预防心衰的产生。
第三，细化了不同类型心衰的医治流程。对慢性心衰，在原来的ACEI类药物、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂基础上增加了LCZ及伊伐布雷定等干预方法。新指南明确推荐对初期规范药物医治最少3个月、仍有症状的患者运用ICD及CRT等器械医治。但新指南对ICD及CRT适应证的推荐更加严格，例如QRS推荐要毫秒。对急性心衰，年指南更强调对急性心衰分阶段、分层次医治的理念，并特别强调了初期救治对远期生存及预后至关重要。在急性心衰的处理上，新指南更强调要捉住重点，针对病因及主要合并临床情况来进行医治。CHAMP五个字母分别代表ACS、高血压急症、快速心律失常、机械性阻塞性缘由及肺栓塞等5种主要临床情况。新指南强调要
★血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：ESC新指南的新型药物推荐
从作用机制而言，LCZ以RAS系统、脑啡肽酶抑制剂两大系统作为医治靶点，比单纯阻断RAS系统作用更全。PARADIGM-HF研究结果在很多方面都证实了LCZ确切是慢性心衰医治领域的一个重大突破。与对比干预组（依那普利20mg/bid）相比，LCZ(mg/bid)可使心血管死亡及住院的复合终点进一步下降20%，并可显著下降所有次要终点（包括心血管死亡、心衰再住院、猝死）。之前只有β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂被证实具有下降猝死风险的作用，而LCZ可使猝死风险下降20%。虽然LCZ医治心衰的证据主要来自PARADIGM-HF一项研究，但是从其惊人的显著性结果看，实际上相当于4个P值结果0.05的实验。因此，指南中有关LCZ的推荐是I类推荐。
近一两年该研究的亚组分析结果也陆续发布。结果发现，与依那普利组相比，LCZ在下降房颤，保护肾脏功能，更少引发咳嗽、高钾血症等方面一样存在优势。其优势在干预初期就可以表现出来。因此，人们正在展开心肌梗死后的临床试验，展开探讨其能否下降房颤、能否改良合并肾脏功能不全的心衰患者的肾脏功能及死亡率的研究。我们也期待这些研究能对未来LCZ的运用提供更丰富的证据。虽然LCZ组患者低血压发生率更高，但是PARADIGM-HF研究中因低血压而终止医治的比例不高于对比组，所以整体而言，LCZ的有效性和安全性都是比较好的。
★ESC与ACC/AHA两大指南关于ARNI推荐的异同
实际上年ESC与ACC/AHA两大心衰指南均就LCZ进行了推荐和更新，并在同一天发布。ESC指南与ACC指南有关LCZ的推荐的具体用法和相对证据方面的描写基本上一样，但略有不同。具体来说，ESC指南相对更谨慎和守旧，严格依照PARADIGM-HF研究中入选标准进行推荐；ACC指南在描写上相对更大胆和开放，推荐ARNI与ACEI类、ARB类药物共同作为RAS系统阻滞剂的一线推荐。固然，两大指南均强调，要在β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂医治基础上，运用LCZ。就具体运用方法而言，要在ACEI类药物停用36小时后方可运用。指南还强调了起始剂量的使用：要根据患者的医治反应逐步将其剂量滴定至PARADIGM-HF研究中所推荐的医治靶剂量。这是运用LCZ进程中非常重要的一点。就推荐而言，目前根据亚组分析的结果，只要患者的肾小球滤过率30ml/min，血钾不高于5.4mmol/L，原则上都可以运用ARNI的。其相对忌讳证主要是血管性水肿。目前该药已在欧美上市，在本次ESC大会上也有学者交换了实际运用方面的经验。不久的将来，LCZ行将在我国上市。针对这样一个在心衰领域带来突破性医治效果的药物，我们应对其保持积极的态度来欢迎其的到来，以期待和发挥其在医治心衰领域的给患者带来更多获益。两部指南都具有指点LCZ临床运用的价值。固然，在临床实践中，在指南的指点下，如何掌控适应证？如何结合患者的情况进行使用个体化医治？如何在使用进程中进行周密监测和剂量的滴定？这些问题更需要我们在临床实践中以积极的态度来进行探索。
（来源：《国际循环》部）
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