刘斌高血压合并心力衰竭患者的血压管理
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主任医师，医学博士，博士生导师，现任医院心血管病中心主任...
一、背景
在过去的半个世纪，心血管疾病的预防、诊断和管理进步明显，发达国家心血管死亡降低了2/3，急性冠脉综合征、瓣膜病、先天性心脏病、高血压并发症以及心律失常的病死率都显著降低，只有心力衰竭领域是个例外，其仍然是心血管领域的最后战场。
二、高血压是导致心力衰竭的常见病因
Framingham心脏研究的20年随访结果表明：心衰发生的归因风险中高血压最高，超过了心梗、冠心病和糖尿病，是导致心衰最常见原因。尹巧香等的我国心力衰竭住院患者15年的病因趋势分析发现，近15年我国心衰的主病因也由瓣膜病变为高血压。ButlerJ等的研究纳入患者人，平均年龄72.8岁，53％女性，根据血压水平分为SBP＜mmHg组，SBP－mmHg组，SBP－mmHg组及SBP＞mmHg组.平均随访10年，和SBP＜mmHg组相比，其余3组心衰发生率次第增加，其心衰风险比分别为1.63(95％CI1.23to2.16;p＜0.),2.21(95％CI1.65to2.96;p＜0.)及2.60(95％CI1.85to3.64;p＜0.)，这说明高血压可增加心衰发生率2－3倍。
三、心力衰竭合并高血压的降压获益
最近发表的一项荟萃分析，纳入68项血压降低的随机对照研究，共纳入参与者例，meta回归的结果显示了降压可以预防心衰的发生，同时降低中风及心源性死亡风险。对于高血压患者，收缩压和舒张压降低程度在一定范围内越大，心衰发生的分险呈直线下降，这说明在心衰的（A）阶段血压的控制对于延缓心衰的发生、发展非常重要。另一项荟萃分析（项研究，例患者）显示相对风险降低量与降压幅度成比例。收缩压每下降10mmHg，主要心血管疾病事件（相对风险[RR]0.80，95％CI0.77–0.83）、冠心病（0.83，0.78–0.88）、中风（0.73，0.68–0.77）和心衰（0.72，0.67–0.78）的风险显著降低，使人群研究全因死亡率明显减少13％（0.87，0.84–0.91）[6]。这说明降压治疗可降低心衰发生风险。
四、指南指导的心衰合并高血压的降压策略
在过去20年间，β受体阻断剂、ACEI/ARB及醛固酮受体拮抗剂的规范使用，使心力衰竭的病死率降低50－80％。美国心衰新指南编撰委员会主席YancyCW也指出：假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的心衰患者采取最佳的治疗，那么死亡风险就能非常显著地降低，降低幅度可能多达50％。每给予10例患者正确的治疗，就很可能挽救至少1例患者的生命，并且减少至少1次住院。
??AHA科学声明指出：心衰A阶段应根据指南指导的降压方案来预防心衰的发生。JNC8高血压指南指出[10]：噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI和ARB作为初始选择药物，可单独或联合使用。在心衰A阶段的推荐在心衰B阶段仍然适用。目前的证据证实ACEI和β受体阻断剂可以改善心衰B阶段的心室重构，降低死亡率和致死率。长期的抗高血压治疗可以减少A阶段进展为B阶段，B阶段进展为C阶段的风险,一些大型的对照研究也证实了积极的控制血压可以将心衰的风险减少50％，控制高血压预防发展为心衰是非常必要的一步。
??对于射血分数下降（HFrEF）的C阶段心衰患者：应接受指南指导的药物治疗,包括利尿剂、ACEI（ARB若不能耐受ACEI）、β受体阻断剂及醛固酮拮抗剂，若血压仍不达标，加用肼苯哒嗪/硝酸异山梨酯可能有效。对于可耐受ACEI或ARB的慢性HFrEF患者，可使用新型血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNI）替换ACEI或ARB以进一步降低死亡率。非二氢吡啶类CCB及莫索尼定应避免使用，α受体拮抗剂应避免使用除非其他降压药物无法达到充分降压效果。对于射血分数保留（HFpEF）的C阶段心衰患者:可使用B阻滞剂、ACEI和ARB控制高血压,使用硝酸酯类或磷酸二酯酶抑制剂治疗HFpEF无效。
五、心衰合并高血压：靶血压值的探索
ACC心衰指南及AHA科学声明均指出：心力衰竭A的血压治疗方案应根据指南指导的方案来预防心衰的发生。的JNC8指南年龄＞60岁，降压目标＜/90mmHg，年龄＜60岁或合并CKD或糖尿病，降压目标＜/90mmHg。那这个靶血压水平是否足以预防心衰发生呢？DenaEttehad等的meta分析纳入项RCT，共计例患者，根据患者收缩压水平分为五组，结果显示收缩压＜mmHg以下的患者发生主要心血管事件、冠心病、中风及全因死亡均较低，提示将SBP降至mmHg以下更有益[6]。SPRINT研究[14]是迄今为止最大的探讨具有临床心血管高风险患者的最佳靶血压值的随机对照试验，共纳入例SBP＞mmHg、年龄≥50岁、具有至少1种心血管高风险的患者，随机分为intensivetreatment组（靶血压值＜mmHg）和standardtreatment（靶血压值＜mmHg）。平均随访3.26年发现，和SBP＜mmHg组相比，SBP＜mmHg组心衰、心血管死亡、全因死亡风险均明显降低。考虑到办公室血压测量水平常较临床研究血压测量水平高5－10mmHg，故ACC/AHA/HFSA将心力衰竭A阶段靶血压值定在小于/80mmHg。对于心衰失代偿期，靶血压值并非越低越好。Val－HeFT研究显示：与其他三组（平均SBP≈mmHg）相比，SBP≤mmHg组患者具有更高的死亡率(HR,1.21;95％CI,1.03–1.43;P=0.02)和心衰再住院率(HR,1.45;95％CI,1.22–1.73;P＜0.),这可能部分归因于血压较低患者左室收缩功能更差，但也提示不能将心衰患者血压水平降的太低。使用EPRP和DIG研究的数据（共例受试者）显示：在轻中度左心室收缩功能障碍（30％＜LVEF＜50％）的心衰患者中，血压和心衰死亡率之间呈U型关系，血压过高或过低均增加死亡率，收缩压在mmHg左右死亡率最低。在重度左心室收缩功能障碍(LVEF＜30％)的患者（可能处于心衰恶化C阶段或D阶段），血压和心衰死亡率之间呈线性关系，血压越低死亡率越高，提示不能将心功能较差的患者血压降的太低。因此，慢性心衰患者合并高血压患者的血压管理应该