心衰国际学院杨宇教授高血压合并
在年心力衰竭国际学院福州站活动中，来医院老年病科的杨宇教授带来了题为“高血压合并心衰患者的临床管理”的精彩报告。
一、概况
心衰——心脏疾病的终末阶段
高血压心力衰竭
美国全国联合委员会工作组第八次报告(JNC8)指南推荐
◆在RCT循证的基础上
◆以改善患者的心血管健康预后作为主要目标
JNC系列指南曾对高血压诊疗观念产生重大影响
第1-5条推荐：启动治疗血压界值和血压目标值
第6-8条推荐：起始治疗药物类别选择
第9条推荐：降压治疗目标和达标时间
心衰的定义的更新
年ESC心衰指南
心衰的诊断流程
年ESC心衰指南
HFmrEF的治疗
心衰与血液透析治疗（IIa类，B级）
年中华医学会指南
◆高负荷容量如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；
◆低钠血症（血钠mmol/l，且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等；
◆肾功能进行性减退，血肌酐umol/l，或符合急性血液透析指证的其他情况。
超滤对急性心衰有益，但并非常规手段：
——UNLOAD的研究证实，对于心衰患者，超滤治疗和静脉连续应用利尿剂相比，排水量无明显差异，但超滤治疗能更有效的移出体内过剩的钠，并可降低因心衰再住院率；
——CARRESS-HF研究表明，在急性失代偿性心衰合并持续淤血和肾功能恶化的患者中，在保护肾功能96h方面，阶梯式药物治疗方案优于超滤治疗，2种治疗体质量减轻类似，超滤治疗不良反应较高。
心功能与NT-proBNP
◆心功能受损的敏感指标
◆高血压患者血清BNP较正常血压和临界血压显著增高
◆高血压并发左心室肥厚患者其血清NT-proBNP水平明显高于无左心室肥厚者
二、病例
患者资料
◆黄**，男，57岁
◆因反复胸闷7年，气促3年，加重伴咳嗽3天于年11月17日入院。
现病史
既往史
◆年行右上肺癌根治术，术后病检查示中低分化鳞癌
◆年8月4日行胸腔镜下左上肺肿块切除术，术后病理检查提示低分化鳞癌，术后规律予以四周期化疗（吉西他滨mg：d1，d8；21天一周期）。肺功能示弥散功能轻度下降，轻度混合性肺通气功能障碍。
◆2型糖尿病病史10余年，现服用二甲双胍及阿卡波糖降糖，血糖控制尚可。
◆阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（重度）病史10余年，暂无特殊治疗。
体格检查
◆体温：36.6℃呼吸：22次/分心率：次/分血压/70mmHg血氧饱和度：90%
◆急性重病容，颈静脉充盈，呼吸稍急促，双肺听诊呼吸音粗，左肺可闻及干湿性啰音。心脏向左下扩大，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1cm，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及。双下肢轻度水肿。
入院诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
?陈旧性心肌梗死
?PCI术后
?心脏扩大
?心功能Ⅲ级
2.社区获得性肺炎
3.左上肺癌切除术后3月
?低分化鳞癌T2aN0M0EGFR野生型4周期化疗后
4.右肺癌根治术后19年
?中低分化鳞癌
5.2型糖尿病
6.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症（重度）
实验室检查
◆血常规：WBC：16.98×/L，N%：89%
◆凝血功能、肝肾功能、电解质、心肌酶、甲状腺功能、大小便常规等大致正常
◆BNP：pg/ml
心电图
心脏超声
肺部CT
结论：右肺癌根治术后改变；左上胸腔包裹性液气胸；支气管疾患并肺部感染。
治疗方案
◆哌拉西林他唑巴坦4.5givgttq8h
◆氨溴索化痰
◆阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片稳定斑块、曲美他嗪改善心肌代谢、美托洛尔减慢心率、培哚普利改善心肌重构、螺内酯拮抗醛固酮、单硝酸异山梨酯扩冠、前列地尔改善循环等对症支持治疗
病情变化
分析病情
◆根据年中国心力衰竭诊治和诊疗指南，患者属于LVEF降低的心衰(HF—REF，又称收缩性心衰）
◆目前处于难治性终末期心衰(D)阶段
调整治疗方案
◆加用心脉隆mgivgttbid*5天
◆继续阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片稳定斑块、曲美他嗪改善心肌代谢、美托洛尔减慢心率、培哚普利改善心肌重构、螺内酯拮抗醛固酮、单硝酸异山梨酯扩冠、前列地尔改善循环等对症支持治疗
心脉隆注射液用法用量
◆规格：2ml;mg
◆用量：5mg/kg，bid，每次间隔6小时以上
静脉滴注：加5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液ml，滴速20-40滴/分；
静脉泵入：加5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液稀释至50ml，泵入速度为15-30ml/小时；
◆5天一个疗程，根据病情可以应用2-3个疗程。
Ref:规范应用心脉隆注射液治疗慢性心力衰竭的专家共识[J].中国中西医结合,,36(3):-.
目前患者情况
◆患者再无急性左心衰发作
◆6分钟步行实验：米，提示中度心衰
◆复查BNPng/ml
◆于年12月14日顺利出院
专家简介
主任医师，教授，医学博士，博士生导师。现为老年病学教研室和老年病科主任，老年心血管科主任，兼任全科医学教研室和全科医学科主任，中南大学衰老与老年疾病研究所副所长。中国老年学会心脑专业委员会委员，中国医师协会睡眠医学分会委员，湖南省老年药物安全评价专业委员会副主委，《睡眠医学杂志》、《全科医师杂志》及《疑难病杂志》等杂志编委。
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