桂枝汤治疗慢性心衰的理论探讨上
慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF）是大多数心血管疾病的最终归宿，也是其最主要的死亡原因。临床辨证应用中药配合西医常规治疗CHF较单纯西医干预疗效确切。中医多认为本病是由于心阳不足、心血瘀滞、水饮上凌所致，故立法以温阳、活血、利水为主，选方以真武汤为代表方。真武汤加减治疗慢性心衰疗效确切，但方中主药附子为毒性中药，其含有的乌头碱类生物碱对心脏毒性较大，且慢性心衰的中药调理周期较长，长期和（或）大量服用真武汤存在安全隐患。桂枝汤作为《伤寒论》第一方，被清代名医柯琴誉为“仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”，桂枝汤中药物性质平和，若辨证不谬，则多服久服亦无副作用。此方临床应用很广，不仅可治疗太阳中风证，而且对心血管系统疾病也有良好的疗效。现就桂枝汤治疗慢性心衰的机理作一理论探讨。
1 温心阳
慢性心衰临床上以左心衰竭最为常见，临床表现以肺淤血和心排血量降低为主。中医学认为，心排血量不足是由心脏搏动功能低下所致，责于心阳虚衰。桂枝汤方中含有桂枝甘草汤、桂枝去芍药汤，均可以温补心阳。
桂枝甘草汤见于《伤寒论》第64条“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”。汗为心之液，发汗太过，损伤心阳，故急以桂枝四两、炙甘草二两顿服温壮心阳。桂枝去芍药汤见于《伤寒论》第21条“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”。由于误下损伤心阳，脉促胸闷，用桂枝、甘草益心阳，生姜、大枣调营卫。桂枝味辛甘性温，能补助心阳，温通血脉，善止悸动。现代药理学研究发现，桂枝能增加冠脉血流量，增加心肌营养。仲景常以桂枝为君药组方治疗心血管系统疾病，如前述桂枝甘草汤、桂枝去芍药汤以及桂枝去芍药加附子汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、炙甘草汤、小建中汤等。炙甘草味甘性温，能补脾和胃、益气复脉，使药力缓和持久，故治疗心脏病的效方炙甘草汤以之为君，常与桂枝作为一个药对广泛应用于心血管疾病的治疗。
2 滋心阴
慢性心衰主要以心阳虚衰为主，并无明显心阴不足的表现。但中医学认为，CHF的肺淤血和体静脉淤血均属于血瘀。血液是周身输布营养精微和排泄代谢产物的载体，血液的瘀滞导致组织不能得到正常的营养，代谢产物也无法有效清除。虽然此时人体的津液处于壅盛的状态，但其属于邪水旺盛而真正的心阴则不足，这类似五苓散证的水壅津亏。并且中医学认为阴阳是相互依存的，如果单纯温补心阳而不照顾心阴，恐鲜不偾事。
桂枝汤方含子方芍药甘草汤，芍药、甘草相伍，酸甘化阴，能补周身阴液之不足。少阴热化之黄连阿胶汤证以芍药滋心阴，后世温病学派也常用芍药滋阴，如阿胶鸡子黄汤、大定风珠汤等方。且芍药可破阴结、利小便，可谓补而不壅，利而无伤，对于CHF的肺淤血和体静脉淤血尤为适宜。心为太阳之里，而汗为心之液，桂枝汤证多汗故用芍药之酸敛，在汗出较甚时常用量重于桂枝。芍药滋心阴的作用在于，一方面与甘草配伍酸甘化阴直接滋养心阴，另一方面则是通过收敛汗液而间接减少心阴的消耗。
大枣色红味甘而汁浆黏稠，《本经》载其“补少气、少津液”，也能够滋补心阴。同时脾胃为气血阴阳生化之源，甘草、生姜、大枣皆能振奋胃气，促进食欲，增进饮食，“水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”，脾胃健旺，心阴自然充盛。
熊俊闯赞赏