治疗心衰的新药进展简要总结
心衰的治疗手段日新月异，各种新的器械和药物层出不穷，早已不仅仅局限于传统的“强心、利尿、扩血管”。本文结合国内外最新指南、文献，对治疗心衰的几种新药做出简要总结。
”作者：孙广峰单位：哈尔滨医院心内一科心力衰竭（以下简称心衰）是在心脏基础疾病上，由神经-内分泌系统、炎症反应、免疫异常等多种机制参与的全身性综合征，在发达国家整体成人发病率为1%~2%，在70岁以上老年人可达10%以上。
一、依伐布雷定
年Brown等人提出If电流理论，认为心脏起搏细胞的舒张期缓慢去极化是心脏自动跳动的电学基础，而If是一种当达到起搏电压时由负电压和胞内cAMP激活的内向电流。伊伐布雷定是第一个窦房结If电流特异性抑制剂。
SHIFT研究[1]是一项大型随机、双盲、安慰剂对照国际多中心临床试验，纳入例LVEF≤35%，且静息心率≥70次/分慢性心衰患者。随访22.9个月，显示伊伐布雷定可使患者心率从80次/分的基线值平均减少15次/分。而且NYHA心功能分级的最后一次记录值有显著改善，伊伐布雷定组和安慰剂组分别有例（28%）和例（24%）患者的NYHA心功能分级改善，组间差异有统计学意义（p=0.）。
SHIFT研究意义极其重大，直接奠定了伊伐布雷定在心衰治疗当中的重要地位。目前欧洲药品管理局已批准将伊伐布雷定用于LVEF≤35%，且静息窦性心率≥75次/分的心衰患者，已有的证据显示，在此类人群中使用伊伐布雷定有确切的改善生存率作用。
年ESC急慢性心衰指南[2]同样建议将伊伐布雷定用于LVEF≤35%、静息窦性心率≥70次/分，且已接受最佳剂量β受体阻滞剂、ACEI/ARB以及MRA的症状性心衰患者，或可用于符合此指征但不能耐受或对β受体阻滞剂存在禁忌的患者，这与年ACC/AHA/HFSA对于新药物治疗心衰的临床指南对伊伐布雷定的适应症定义基本相同，推荐等级均为IIa（证据等级B）。
目前临床上常用的起始推荐剂量为5mg/次，2次/日。用药3~4周后静息心率不达标可增量至7.5mg/次，2次/日。如果在治疗期间患者静息心率持续低于50次/分，或患者出现头晕、疲劳、低血压等心动过缓症状，可将用药剂量下调至2.5mg/次，2次/日。
二、LCZ
脑啡肽酶属于一种中性肽链内切酶，抑制脑啡肽酶可以提高利钠肽、缓激肽和P物质的生物活性，从而引起利尿、扩血管和抗细胞增殖效应，这是脑啡肽酶抑制剂治疗心衰的主要机制。
LCZ是诺华公司开发的第一个血管紧张素Ⅱ受体-脑啡肽酶双重抑制剂，由缬沙坦和sacubitril（沙库巴曲）按物质的量1:1共结晶组成，该药于年开始临床研究，年7月被美国FDA接受作为治疗心衰的新药申请。年ESC及ACC心衰指南[3]均给予Ⅰ类推荐。年7月，沙库巴曲缬沙坦钠片正式获得CFDA批准上市。
此药被专业领域认可的速度可谓令人咋舌，这主要是源于PARADIGM-HF[4]这项具有里程碑意义的三期临床试验。该试验历时5年，于年3月初停止，结果于11月公布，这也是目前为止关于LCZ最大规模的三期临床试验，总计纳入例心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤40%（后变更为≤35%）的心衰患者，患者在心衰推荐治疗的基础上随机接受沙库巴曲缬沙坦（mgbid）或依那普利（10mgbid）治疗。中位随访27个月。由于沙库巴曲缬沙坦组患者获益明显且已经达到预先设定的界值，研究提前终止。沙库巴曲缬沙坦组例患者（21.8%）达到主要终点（心血管死亡或因心衰住院的复合终点），依那普利组例患者（26.5%）达到主要终点（沙库巴曲缬沙坦组风险比，0.80；95%CI0.73-0.87；P0.）。沙库巴曲缬沙坦组患者因心血管原因死亡、心衰住院、全因死亡风险均显著降低，因此该药受到广泛认可和重视。
临床上目前此药的常用起始剂量为mg/次，2次/日，可根据治疗效果增减药量，最高剂量可用至mg/次，2次/日。但必须引起警惕的是，沙库巴曲有引起血管性水肿的风险，因此在启用LCZ治疗之前必须确保停用ACEI/ARB类药物至少36小时。而且，PARADIGM-HF亚组分析显示在≥75岁的患者中，使用LCZ的症状性低血压发生率为18%，而依那普利组为12%，这也是需要临床医生密切百殿疯能治好吗百殿疯能治好吗