上海同济医院心内科主任医师沈玉芹提高
运动处方往往是患者被动地由医师开具，却要求患者主动地去执行。让一个具有乏力、气短等症状的心衰患者去积极主动地执行运动处方，的确存在很大的难度，有的患者根本不执行，有的患者执行不到位，有的患者虽然起初执行得很好，但是不能持续长期时间。
因此，依从性差是心衰患者运动康复过程中普遍存在的问题，以HF-ACTION研究为例，1年随访完全依从的患者仅有38%，部分依从者14%。依从性差是影响慢性心衰患者运动康复效果的首要因素。知己知彼，方能百战不殆，首先我们分析一下慢性心衰患者运动康复依从性差的原因：除心衰乏力、气短症状限制之外，还有年龄大、体弱、合并症较多、文化教育程度、认知障碍、抑郁情绪（心衰患者抑郁患病率达30%）、经济条件、地域交通限制、家庭成员支持等诸多因素。提高依从性的方法：加强宣教（可利用心脏康复俱乐部、心脏康复门诊及社区俱乐部实现面对面的宣教，也可以依靠电视、广播、网络媒体平台及报刊宣传运动效益与方法）、促进患者自我效能感及自信心、促进实现患者预期结果、改善设施条件以减少障碍、借助移动医疗设施发展远程监护以利于家庭运动康复。
促进患者养成长期运动的习惯，主要通过宣教、医患之间的良好沟通、把好的效果即时反馈于患者、医院团组式运动，让患者在运动中感到乐趣。
除此之外，影响运动康复效果的因素还有很多方面，从运动处方的四大要素来看，运动强度是运动处方中最为核心的要素，关系到运动的效果和安全。对慢性心衰患者而言，在一定强度范围内，运动强度与运动效果成正比关系。高强度间歇运动(Highintensityintervaltraining,HIIT)是目前研究热点，据Wisloff等学者报道，心衰患者经过12周的HIIT（10分钟50%～60%peakVO2的热身运动，相当于60%～70%peakHR,4分钟90%～95%peakHR高强度有氧运动-3分钟70%～75%peakHR中等强度有氧运动，3分钟50%～70%peakHR整理运动）较中等强度连续运动（Moderatecontinuoustraining，MCT）心衰患者（70%peakHR）显著性改善peakVO2，HIIT较MCT增加peakVO2达32%；仅HIIT可显著性降低左心室舒张末容量及左心室收缩末容量分别达18%和25%；HIIT可增加LVEF达30%、降低脑利钠肽前体（Pro-BNP）、改善内皮功能及线粒体功能。
HIIT还可降低E/Ea，增加左心室等容舒张时间，而MCT未发现此作用效果。而Tschentscher等学者研究发现HIIT和中等强度连续运动作用效果相当，HIIT并不优于MCT，反而，过高强度对慢性心衰患者而言，执行起来有难度及增加风险。因此，迫切需要多中心随机对照注册研究以进一步验证其结果。运动形式是运动处方的另一要素，有氧运动是慢性心衰运动的主要形式，抗阻运动是有效的辅助运动形式，有氧运动与抗阻运动有机结合有利于增加运动康复效果，柔韧性运动与平衡运动有利于慢性心衰患者的关节的柔韧性训练及平衡能力的训练，改善慢性心衰患者的整体运动能力，降低关节损伤、肌肉损伤及跌倒的风险。我国传统的太极拳、八段锦、五禽戏等极具中国特色的运动形式也很受广大人民的喜爱，可以把这些中医特色的运动形式糅合到慢性心衰患者的运动处方中，必然增加趣味性，提高依从性，不过，难以定量是其一大弱点。运动时间与运动频率相对固定，进展不大，目前倾向于推荐为每次30-60分钟，每周5次以上。
慢性心衰心脏康复另一个挑战是积极探索新模式，以改善临床终点、提高生活质量、降低医疗开支。中西医结合模式是心衰心脏康复新模式，是真正具有中国特色的模式，可以恰到好处地把中医的整体、全局观与西医的微观、局部结合起来，做到中西医的优势互补。譬如：在药物治疗中加入中医药元素，运动康复中引入中国传统的太极拳、八段锦等，饮食可辅以药膳等，针灸也是有效的改善情绪及睡眠的方式等。同时必须重视人文医学在心衰康复中的作用，坚持以患者为核心的人文思想，实现正确的价值观与人文思想的有机统一，真正实现医患关系的和谐。
总之，只有对心衰患者在多学科的共同管理下，包括药物、营养、运动、心理、危险因素的干预，并且正确处理五大方面相互之间的关系，才能发挥更好的治疗效果，达到真正意义上的全面心脏康复。
人物简历沈玉芹，女，医学博士、心脏内科主任医师、硕士生导师，中国康复医学会心血管病专业委员会青年委员会副主任委员，中国心脏联盟心血管病预防与康复学会常务委员，中国医师协会中西医结合分会心脏康复专委会技术指导专家，中国医师协会康复分会心肺康复专业委员会委员，中国中西医结合学会心血管病专业委员会双心疾病专业组委员，上海康复医学会心脏康复专业委员会心衰康复学组组长，上海康复医学会心脏康复专业委员会委员，上海中西医结合学会脑心同治专业委员会委员，EIM（运动是良医）中国项目组培训老师，《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》撰写专家，发表论文20余篇，主持国家自然科学基金、上海市卫计委课题及参与国家项目及省部级课题多项，作为第二完成人获得上海市康复医学科技进步奖一等奖，第20届日本心脏康复年会国际论坛最佳发言奖。
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