心进展高血压抵抗及其非药物治疗策略
作者：北京医院王显
在中国目前2.66亿高血压患者中，5％-30％属于顽固性高血压[1]，或难治性高血压，又称为高血压的抵抗。患有高血压抵抗的病人发生心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、终末期肾病等严重并发症的机率较其它人群有较为明显的升高，严重影响着人们的身心健康和生活质量，给家庭和社会带来了沉重的经济负担。目前单纯药物治疗并不能很好的将高血压抵抗患者的血压水平控制达标，因此能否找到更安全、有效、经济的非药物治疗手段成为心血管病领域亟待解决的难题，本文接下来就高血压抵抗的非药物治疗现状做一综述。一、高血压的抵抗及其评估概述（一）定义高血压抵抗(resistanthypertension，RH)是指在使用包括一种利尿剂在内的、足够剂量而且搭配合理的3种或3种以上降压药物，血压仍不能控制在/90mmHg以下，对于糖尿病和肾脏疾病（Cr.6μmol/L或24h尿蛋白排泄mg）血压未能降至/80mmHg以下，对于老年收缩期高血压，其收缩压仍未能降至mmHg以下者[2]。需要注意的是，对于新近诊断为高血压或尚未接受降压治疗的高血压患者，不论其血压水平有多高，都不包括在本定义中。临床诊断该病当排除白大衣效应及假性高血压，其中最为行之有效的非侵入性检测手段如24小时动态血压监测常推荐作为首选方法。（二）病因近年来大量研究进一步明确，高盐饮食、肥胖、睡眠呼吸暂停等是高血压抵抗的重要病因[3-4]。高盐及高乙醇摄入会使ACEI和利尿剂的效果减弱，而肥胖人群，体重每增加10％，收缩压可升高6.5mmHg，故强烈建议所有高血压的抵抗者限盐饮食并严格控制体重。有调查显示，高血压的抵抗患者发生阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的比例相当高，且预后很差，它可导致血压升高并降低患者对降压药物的敏感性[5]，这对高血压抵抗的患者危害更为明显。呼吸暂停指数20的男性中重度OSA，8年后的死亡率高达40％，此类患者采用辅助呼吸治疗（cPAP）后可较好控制血压、减少死亡率。在所有原因当中，最常见的应属原发性醛固酮增多症、肾血管性高血压。既往低血钾被认为是诊断原发性醛固酮增多症的首要条件，约10％～20％高血压抵抗患者有原发性醛固酮增多症[6]，标志性的表现即是低血钾，但有50％以上确诊原发性醛固酮增多症的患者血钾正常。对于低肾素的高血压抵抗，必须进行醛固酮水平筛查，高醛固酮、低肾素和影像学支持原发性醛固酮增多症的高血压抵抗者，对外科手术和醛固酮拮抗剂有肯定疗效；对肾血管疾病造成的高血压抵抗，血管再通对肾功能有保护作用，但对高血压的控制作用有限。（三）药物治疗推荐①对于高血压的抵抗，以联合治疗方案为主，建议应用3种降压药（ACEI或ARB、CCB、噻嗪利尿剂）加用小剂量醛固酮受体拮抗剂。②对于夜间血压增高的患者，睡前可服用至少一种降压药，其中较好的药物为RAS抑制剂。③如果血压仍不能达标，可考虑联合β阻滞剂、α和β阻滞剂或α阻滞剂；血压仍不能达标，可乐定、利血平等中枢神经抑制药物可作为联合方案的第5种降压药的选择。④新型内皮素受体拮抗剂（卢达生坦）、醛固酮合成酶抑制剂、血管紧张素受体-脑啡肽酶双重抑制剂（LCZ）及一氧化氮供体（亚硝基钴氨）等未来治疗高血压的新药有望取得较好疗效[7]。二、高血压的抵抗及其非药物治疗策略在药物治疗高血压抵抗陷入僵局的情况下，新器械、新技术的早期研究结果令人鼓舞，非药物的器械性治疗尤其是微创手术如肾动脉交感神经射频消融术（RDN）和颈动脉窦压力感受器反射激活系统（BAT）日臻成熟，得到医学界的广泛认可。随着基因学、免疫学等相关学科的进步及各学科之间的交叉融合，基因疗法、疫苗、代谢手术等新兴的治疗方案纷纷涌现，为高血压抵抗的治疗提供了新视野和新希望。接下来我们就对时下热门的几类新兴设备和技术作逐一介绍：1、肾动脉交感神经射频消融术交感神经过度兴奋是公认的导致高血压抵抗发病的基础环节，其中，最靠近肾动脉壁的肾交感传出和传入神经对于诱发和保持全身系统高血压状态起着决定性的作用，大量研究证实，阻断肾交感神经能够有效降压。早在20世纪30-50年代，有效的抗高血压治疗药物尚未出现，采用切断内脏交感神经的方法，即胸腰交感神经节切除术，一度用于高血压抵抗的治疗，降压效果明显，但因其诸多并发症及高达20％的死亡率而被摒弃[8]。21世纪随着人们对疾病认识的逐步深入，经皮导管技术获得长足进展，近年来以肾动脉交感神经射频消融术（renalsympatheticdenervation,RDN）为代表的介入治疗逐渐引起人们的那家医院制白癜风好北京治白癜风哪家医院最好