杜廷海慢性心力衰竭康复治疗技术

杜廷海，中西医结合主任医师、教授、硕士研究生导师，河南中医院心脏中心副主任，兼任河南中医药大学中西医结合心血管病研究所所长、中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会副主任委员；中国中西医结合学会心血管专业委员会委员；中国民族医药学会心血管分会常委；中华中医药学会心病专业委员会；络病分会委员；河南省康复医学会心血管病康复分会副主任委员；河南省中医心血管专业委员会副主任委员；河南省络病分会副主任委员。

　　随着全球人口老龄化以及冠心病、高血压等慢性疾病患者生存寿命的延长，慢性心力衰竭（简称慢性心衰）的发病率迅速增长，尤其是居高不下的致死率仍为临床心脏专家所面临的一个重大挑战。近年来,慢性心衰的治疗概念有了根本性的转变，改善临床症状的同时注重提高运动耐力和生活质量,降低病死率和病残率。心脏康复疗法作为心衰治疗的一个重要组成部分，正越来越受到人们的。经过了30多年的发展，循证医学的证据，如今慢性心衰的运动康复被国际上各大指南列为IA的推荐。运动康复可为慢性心衰患者带来诸多益处，包括提高运动耐力、提高生活质量、延长寿命、改善心理状况等。运动训练是慢性心力衰竭综合治疗方案的一部分，在常规药物治疗的基础上应用运动训练疗法，可显著提高患者的生活质量。另外，心理治疗、饮食疗法、中医外治疗法等也是心衰康复的重要组成部分。1.中西医复合评价 　　在常规心脏评估基础上，通过同步进行心肺运动试验、运动心功能检测，同步了解最大摄氧量、峰值摄氧量、无氧域、每分钟通气量/二氧化碳输出率、每搏量、心输出量、左心做功指数、外周血管阻力、射血分数、左室收缩末期容积、心收缩指数等指标，更精确反应心肺功能状态、运动时血液动力学变化，监测患者的运动风险、直观观察患者的最大运动能力，决定理想运动强度及早发现心肌缺血，精确评估患者的运动效果。结合中医体质测评、中医辨证分型等一系列康复评估，从而制定心衰最佳运动处方和康复方案。2.动静结合康复运动 　　根据复合评价结果，进行康复运动和以易筋经、五禽戏、八段锦、太极拳、六字诀等传统功法为主要手段指导患者进行主动训练的导引技术。运动处方：根据CHF患者的实际情况制定个体化的运动处方。运动处方的要素包括运动种类、运动强度、运动时间和频率，其中运动强度是制定运动处方的重要内容，直接关系到运动的安全性和效果。有氧运动是CHF患者运动康复的主要形式。有氧运动种类：走路、踏车、游泳、骑自行车、爬楼梯、太极拳、易筋经、五禽戏、八段锦、六字诀等。运动时间：30～60min，包括热身运动、真正运动时间及整理运动时间，针对体力衰弱的CHF患者，建议延长热身运动时间，通常为10～15min，真正运动时间为20～30min。运动频率：每周3～5次。运动强度以AT为标准的运动强度，peakVO2可选择60％～65％peakVO2，从50％peakVO2开始，逐步递增。还可参照心率、Borgscale自感劳累分级评分等确定。（1）心率：运动目标心率为最大预测心率(HRmax)（HRmax=－年龄）的65％～75％HRmax。从50％~60％HRmax开始。运动时目标心率=静息心率+（最大运动心率－静息心率）×0.6，从40％HRR开始，逐步递增。（2）Borgscale自感劳累分级评分：RPE10～14（20级表）。抗阻运动可作为有氧运动的有效补充。3.中医外治疗法 　　中医外治疗法是在辨证论治的基础上，通过整体调节，在多环节发挥效能，具有疗效确切、使用安全、不良反应小等优点。中医外治的方法分为整体治疗、皮肤官窍粘膜治疗、经络腧穴治疗等。整体治疗是指以人整体为对象进行治疗，主要有导引、体育疗法、音乐疗法等。皮肤、官窍粘膜治疗是指药物通过皮肤、官窍粘膜吸收进入局部或者机体循环系统起治疗作用的方法，如敷贴疗法、熏洗疗法等。经络、腧穴治疗是指药物、手法、器械从外施于经络、腧穴起效的治疗方法，如推拿、艾灸疗法等。中国中医药研究促进会中西医结合心血管病康复于预防专业委员会发布的“中医外治技术在心脏康复中应用的专家建议”（中西医结合心脑血管病杂志年1期）推荐了经穴体外反搏疗法、熏洗疗法、沐足疗法、耳压疗法、中药穴位贴敷疗法、针刺疗法、艾灸疗法、推拿疗法、平衡火罐疗法、中药热奄包疗法、导引技术等中医外治疗法。国家中局发布的心衰病（慢性心力衰竭）临床路径和中医诊疗方案（年版）推荐中医泡洗技术、灸法、穴位贴敷等中医外治技术。根据适应症用于慢性心衰康复Ⅰ～Ⅲ期。4.辨证食疗 　　对慢性心衰患者全面的营养评估、准确的营养诊断、科学的营养干预以及系统的营养监测。针对患者的不同的证型能提供更加具体的饮食指导。结合体重、血脂、血压、血糖及心功能的程度和中医辨证，制订具体的饮食处方。慢性心衰气虚血瘀证饮食宜甘温，忌生冷厚腻之品。宜食补益心肺、活血化瘀之品，如莲子、大枣、蜂蜜、花生等。可选食红糖银耳羹等。气阴两虚血瘀证宜食甘凉，忌食辛辣、温燥、动火之食物。益气养阴、活血化瘀之品，如山药、银耳、百合、莲子、枸杞子等。阳气亏虚血瘀证宜食温热，忌生冷、寒凉、粘腻食物。宜益气温阳、化瘀利水之品，如海参、鸡肉、羊肉、桃仁、木耳、大枣、冬瓜、玉米须等。可选食莲子山药饭等。5.情志疗法 　　合并抑郁的心衰患者常见，导致患者依从性差、孤立，使临床状态更差，预后不良。根据心理评估制定的心理处方。心理调节方法有①说理疏导法；②暗示疗法；③认知疗法；④松弛疗法；⑤音乐疗法；⑥疏泄疗法；⑦移情疗法；⑧系统脱敏法；⑨爆破疗法；⑩厌恶疗法。其他还有行为矫正法、行为塑造法、生物反馈疗法、气功疗法、药物疗法等。中医情志疗法多种多样，但归纳起来可分为节制法、疏泄法、转移法和情志制约法。五音疗法，是依据中医五行相生相克的原理，通过五音与五脏的联系来调节身心，既可以改善病人心理状态，又起到辅助治疗的作用，进而提高治疗效果。五行音乐疗法对于心衰心脏康复多选用五音中徵调的音乐进行治疗。6.康复教育 　　根据中西医结合康复教程，进行康复教育。主要内容应涵盖运动量、饮食及液体摄入量、出院用药、随访安排、体质量监测、出现心衰恶化的应对措施、心衰风险评估及预后、生活质量评估、家庭成员进行心肺复苏训练、寻求社会支持、心衰的护理等。7.循证辨证用药 　　药物治疗是心脏康复的重要组成部分。药物治疗可以相对增强患者的运动能力，提高训练水平和效果，而运动训练的有益效应也有助于逐步减少用药量。根据心脏康复特点，依据心衰指南和中医辨证，实现宏观与微观、辨证与辨病、中药与西药、药物与非药物四个方面有机结合，循证辨证用药，达到药物治疗的最优化。8.电子监控 　　慢性心衰康复具有长期性、阶段性、个体化、早期化要求，需要监测运动的身体状况，应用电子遥控技术、穿戴式设备技术和互联网技术，可实现院内、外监控，更好地指导院内、社区、家庭心脏患者康复活动。

本文作者：杜廷海[1]牛琳琳[1]于瑞[1]

作者单位：河南中医院（河南医院、河南医院）

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