慢性稳定性心力衰竭运动处方制定及效果判
国际上慢性心力衰竭（chronicheartfailure,CHF）运动康复始于20世纪70年代末，一定量的循证医学证据证明了其的安全性和有效性，运动康复可降低CHF患者病死率，减少反复住院次数，改善患者运动耐力及生活质量，合理控制医疗成本。
一、制定运动处方
运动处方的要素包括运动种类、运动强度、运动时间和频率
根据CHF患者的实际情况制定个体化的运动处方。运动处方的要素包括运动种类、运动强度、运动时间和频率，其中运动强度是制定运动处方的重要内容，直接关系到运动的安全性和效果。CHF患者运动具有一定危险性，掌握合适运动强度更是制定及执行CHF患者运动处方的关键。
有氧运动是CHF患者运动康复的主要形式。
有氧运动种类：走路、踏车、游泳、骑自行车、爬楼梯、太极拳等。
运动时间：30～60min，包括热身运动、真正运动时间及整理运动时间，针对体力衰弱的CHF患者，建议延长热身运动时间，通常为10～15min，真正运动时间为20～30min。
运动频率：每周3～5次。运动强度可参照心率、peakVO2、AT、Borgscale自感劳累分级评分等确定。
1运动强度（1）以心率为标准确定运动强度
传统运动强度以心率来确定传统运动目标心率是最大预测心率(HRmax)[HRmax=-年龄(岁)]的65％～75％，即65％～75％HRmax。
但是车琳等报道了94例急性心肌梗死患者，AT心率仅为（52.3±6.9）％HRmax，明显低于传统运动试验的目标心率，提示以65％～75％HRmax作为运动处方强度存在较大安全隐患。34.8％参加亚极量CPET的急性心肌梗死患者AT以后的心排量下降。而且，目前β受体阻滞剂已经作为心肌梗死和心力衰竭的二级预防用药，是以心率判断运动强度的不利条件。
因此，建议CHF患者的运动目标心率从50％~60％HRmax开始。
另一种以心率判断运动强度的方法是
储备心率（HRR，HRR=最大运动心率-静息心率）的百分数，范围为40％~70％HRR，多为60％~70％HRR。以60％HRR为例，运动时目标心率=静息心率+（最大运动心率-静息心率）×0.6，针对中国CHF患者，建议从40％HRR开始，逐步递增。
（2）以peakVO2为标准确定运动强度
50％～80％peakVO2不等。其中70％～80％peakVO2最为常用。对一些体力衰弱或起初不适应有氧运动的患者可选择60％～65％peakVO2。针对中国CHF患者，建议从50％peakVO2开始，逐步递增。
（3）以AT为标准的确定运动强度
该方法同样安全有效。沈玉芹等以AT前10W(J/s)为标准制定运动处方，对CHF患者进行3个月运动康复，安全有效。另外，还可以Borgscale自感劳累分级评分为标准确定运动强度，推荐RPE10~14（20级表）。针对中国CHF患者，推荐以AT为标准的运动强度。
根据peakVO2或AT制定运动强度的方法，按照1MET=3.5ml?kg-1?min-1换算得到MET。MET是心脏康复中极为重要的指标，是把运动试验结果与实际生活中的各种活动定量联系起来的唯一方法，从而可以为患者开出合适的运动处方。譬如，以2英里/h的速度行走，运动强度则达到2.5MET。
2有氧运动模式模式分为连续有氧运动和间歇有氧运动2种。
连续有氧运动步骤为热身运动→运动→整理运动，运动阶段平稳。间歇有氧运动步骤为热身运动→运动→整理运动，运动阶段呈运动、间歇、运动、间歇交替。连续有氧运动和间歇有氧运动均可增加peakVO2，但是间歇运动可以提高最大无氧能力。因间歇有氧运动更安全，可在运动训练早期采纳。
间歇有氧运动强度分高强度与低强度，根据患者的运动能力选择。高强度间歇有氧运动可在踏车上进行，步骤：5～10min热身运动,然后4min有氧运动（90％～95％peakVO2）,然后3min间歇（低强度）,最后5～10min整理运动。低强度间歇有氧运动可在功率自行车上进行，强度为50％峰值运动负荷（峰值运动负荷由运动试验测得），运动时间/间歇时间比不等，可为30s/60s、20s/90s和10s/80s,可把运动初期的3组运动强度降低，以作热身运动。
二、运动处方的实施
对于CHF患者而言，建议分3阶段实施运动康复方案。
对于CHF患者而言，建议分3阶段实施运动康复方案。
第1阶段：在心电图、血压等监护下进行，医院完成，也可远程监护。
第2阶段：须在医务人员指导下进行，包括运动康复知识的培训、营养指导、疾病知识的培训及了解依从性的重要性，医院进行。
第3阶段：为家庭运动计划，如果成功完成前两阶段运动训练，未出现任何负面事件，安全性便确立，可制定家庭运动计划，电话随访或门诊随访。
以HRR制定运动强度的连续有氧运动模式可参照HF-ACTION研究的连续有氧运动方案，详见下表。实际训练过程中运动强度、时间、次数可因人而异，并可适当调整。
抗阻运动可作为有氧运动的有效补充。
抗阻运动训练不加重左心室重构，而可改善肌肉收缩力，可更好地提高心力衰竭患者的亚极量运动耐力。并且，抗阻运动训练可直接改善心力衰竭患者骨骼肌超声结构的异常和神经-肌肉功能，而并非简单增加肌肉体积。
有研究证实有氧运动与抗阻运动结合可增加运动康复效果。
B级和C级的CHF患者经过3～4周有氧运动后建议进行抗阻运动,几周至数月内逐渐增加运动训练强度，上肢从40％单次运动完成的最大重量（1-repetitionmaximum,1-RM）至70％1-RM，下肢从50％1-RM至70％1-RM。
建议分3阶段对CHF患者进行抗阻训练。
第1阶段：为指导阶段，主要是掌握正确方法，提高肌肉间协调性。
第2阶段：为抗阻/耐力训练阶段，提高局部有氧耐力和肌肉间的协调性。
第3阶段：为力量训练阶段，提高肌肉的体积和肌肉间的协调性。具体运动强度、重复次数，训练频次见表4。
在不具备抗阻运动训练特殊器械情况下，抗阻运动可采用哑铃、杠铃、弹力带等简单易行的方法代替。
三、运动处方的效果判断
判断运动处方效果的依据很多。
比如：
可根据CPET判断CHF患者心肺储备功能及运动耐力改善情况，同时可根据CPET结果调整运动处方。
可根据临床随访结果判断运动处方对临床终点事件的影响。
可根据心脏超声心动图评判运动处方对左心室重构的影响。
可根据情绪量表及生活质量量表评估运动处方对患者情绪及生活质量的影响。
来源：慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识作者：中国康复医学会心血管病专业委员会共识专家组
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