黄峻欧美中三国心力衰竭新指南求同存异

来源：中国循环杂志，转载已获授权

黄峻教授

南京医院黄峻教授通过对欧美中三国的指南的比较，他主要强调6个方面：

（1）BNP/NT-proBNP测定值正常可除外心衰；测定值显著增高可诊断心衰；

（2）HFmrEF作为新的心衰类型临床意义尚未明了；

（3）心衰的预防十分重要，ACEI和β受体阻滞剂均适用；

（4）HFrEF药物治疗：金三角、LCZ、伊伐布雷定；

（5）CRT应用适应证从严掌握，主要适用于标准优化绐治疗至少3个月、窦性心律、LBBB、QRS＞ms。

（6）急性心衰诊治有新流程、新理念。

生物标志物用于心衰诊断

ESC指南强调BNP为一种排除性检测手段，BNP的切点水平可用于排除心衰，而非诊断心衰，当BNP≥35pg/ml、NT-proBNP≥pg/ml时，应检测超声心动图。当检测值低于标准时可以排除心衰。

中国心衰指南指出，NTproBNP显著升高有助临床诊断（I，A），显著升高一般指切值的4倍。同时指出，NT-proBNP动态监测可判断急性心衰预后（I，A）。

射血分数中间范围心衰

ESC指南中增加了射血分数中间范围（LVEF40%~49%）的心衰（HFmrEF）。

HFmrEF约占心衰群体的10%~20%，与HFrEF/HFpEF相比，有着独特的临床、超声、血流动力学、和生物标记物特征，LVEF40%~49%患者与LVEF≥50%患者临床表型不同，潜在治疗效果不同，将HFmrEF作为一个特殊群体，有助于深入研究其临床特点、病理生理机制和治疗方法。

美国心衰指南的分类为射血分数降低的心衰（LVEF＜40%）和射血分数保存的心衰（LVEF＞50%），射血分数保存的心衰分为两个亚型：边缘性心衰（LVEF41%~49%），改善的心衰（LVEF＞40%）。

心衰的预防

ESC心衰指南首次提出预防或延缓心衰，推荐治疗高血压，冠心病或冠心病高危人群应用他汀类，无症状的左室功能障碍患者应用ACEI，无症状的左室功能障碍和既往有心梗史患者使用β受体阻滞剂（均为Ⅰ，A推荐）。

美国ACCF/AHA心衰指南再次确认并修改心力衰竭的阶段划分：A-B-C-D。到目前为止针对心衰预防的推荐，美国指南为最优推荐。详细的介绍了每个阶段的划分以及治疗、干预措施。

黄峻表示，在心衰预防方面，我国指南一直沿用并推荐美国指南关于心衰预防的内容。

慢性心衰药物治疗

ESC指南积极推荐应用ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂。同时，对于HFrEF患者β受体阻滞剂与ACEI应不分先后，同时启动。

中国心衰指南推荐慢性收缩性心衰的基本治疗方案为由ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂组成的“金三角”。

黄峻教授指出，在β受体阻滞剂与ACEI联用方面，中国是领先于欧洲指南的，最早提出了二者可以联合应用。我国指南为唯一提出三者可以联用的指南。

另外，中国指南更加积极推荐应用醛固酮拮抗剂，强调尽早启用。中国指南还强调慢性心衰治疗方案应达到优化。

应用利尿剂使液体潴留消失，处“干重”状态，ACEI和β受体阻滞剂均要达目标剂量或最大耐受剂量，醛固酮拮抗剂的最大剂量20mg/d，伊伐布雷定的剂量为2.5~7.5mg。

ESC指南推荐的其他治疗HFrEF患者的药物有LCZ和伊伐布雷定，美国指南推荐LCZ及伊伐布雷定用于HFrEF的治疗。

心衰的CRT应用适应证

ESC心衰指南关于心脏再同步化治疗（CRT）应用的推荐：优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%、窦性心律、QRS波时限≥ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐CRT，以改善症状并降低死亡率。QRS波时限＜ms的患者，禁用CRT。

中国心衰指南中，强调4条CRT的主要适应证：（1）优化药物治疗3~6个月；（2）LBBB；（3）窦性节律；（4）QRS波宽度显著增宽：≥ms，至少≥ms。

我国指南对QRS间期的时限做了特别推荐。根据大量研究证实，QRS间期＜ms时，CRT不仅不能使患者获益，反而对患者有害。只有QRS间期≥ms时，患者才产生明显获益。

黄峻教授指出，在心衰的治疗方面，中国与欧洲指南各有特点。我国的指南比较容易理解掌握，欧洲指南比较清晰直接。应用时可以参考各家指南，综合判断进行治疗。

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