周宜轩教授辨治慢性心力衰竭经验拾撷
慢性心力衰竭(ChronicheartfailureCHF)是大多数心血管疾病的最终归宿及最主要的死亡原因。其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿，为临床常见的危重病症，是心血管疾病研究中的重要课题。中医称之为“心衰病”，它是以心悸、气喘、肢体浮肿为主症的一种病症。多继发于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病。周宜轩教授系全国名老中医，南京中医药大学中医师承博士生导师，安徽省“国医名师”。全国第三、四、五批全国老中医药学术经验继承工作指导老师，从事中医诊疗、教学、科研近50年，学验俱丰，医术精湛。笔者跟师学习，受益匪浅。现就周老关于心衰病治疗经验整理如下。（中医智库南医北调点评：慢性心力衰竭为临床常见的危重病症，西医尚没有很好地解决，中西医结合治疗对本病有较好的疗效，心衰是多种疾病所致的临床综合征，因此，应当注意原发病的治疗。）
1考内涵，明名义
祖国传统医学对心衰认识较早，最初多以病因或临床症状命名。如《黄帝内经》中有相关症状和病机的论述。《素问·逆调论》云“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”。汉代张仲景提出了与心衰有关的“心水”，“支饮”等疾病的概念。现代医学以充血胜心力衰竭(CHF)命名，据临床症状及体征特点，当属于中医的“心悸”，“喘证，“水肿”等范畴。随着其病因病机、症状、证候、治疗等进一步研究，结合现代医学认识，周老师认为心衰是一组临床综合征，古代文献对于心衰的命名，只是抓住心衰的一些临床症状进行阐述，而不是将心衰作为一个独立的疾病，不利于反映心衰作为一个疾病发生、发展的全过程，故主张用“心衰病”命名，有利于中西医学之间的学术交流。（中医智库南医北调点评：古为今用，但不能照搬，从“心悸”，“喘证，“水肿”的病名演变为“心衰病”，反映对疾病本质认识的深入，传统中医多数病名或以症状命名，或以证候状态命名，如咳嗽、胃痛以症状命名，虚劳以证候状态命名，对疾病的本质认识不够，对于西医确诊的病名优先使用西医病名既有利于深入认识疾病，又有利于中西医交流。）
2析病因，辨病机
周老认为，心衰作为一组临床综合征，其病因复杂，是多种因素相互作用，长期发展的结果。多因外感风寒湿、风湿热、疫毒之邪，饮食不节，情志失调，劳逸失度，年老久病禀赋异常等有关。如《素问·生气通天论》上提出:“味过于咸，心气抑。味过于甘，心气喘满”。《素问·五脏生成论》中云:“赤脉之至也喘而坚，名曰心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之”。《素问·气交变大论》上指出:“岁水太过，寒气流行，邪害心头，甚则腹大胫肿”。
病机为正虚血瘀、瘀水互结。正虚以心气、心阳亏虚为本;瘀水互结以水饮、痰湿瘀血内停为标，《金匮要略·水气病脉证并治》对心水症状的描述和心力衰竭的临床症状大致相同:“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”“心水为病，其脉沉，属少阴”“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饥”“水停心下，甚者则悸，微者短气。”（中医智库南医北调点评：《内经》和《金匮要略》认识到本病和虚、水饮有关，限于历史条件，对本病认识不够细致，从现代中医角度看，尚有瘀血。）
3辨病位，定治法
周老认为，心衰病病位在心，与肺、脾、肾、肝密切相关。初期以心气虚为主，逐步发展成气阴两虚，进而导致阴阳两虚，最终出现亡阴亡阳，阴阳离决。治疗当补益心气，温补心阳;养心为本，配合理气、化痰、利水、逐饮诸法。肾脏是水液代谢调节之本，自古认为“肾为水火之脏”。肾阳，又称元阳，命门之火具有蒸腾、温煦、气化作用，将水液中精微部分重新吸入体内，布散至全身各处以提供营养。肾主火脏，还体现在“心阳根于肾阳”。当肾阳不足，命门火衰，其蒸腾、温煦、气化作用减弱，水液代谢失调，致液体储留，表现外周水肿。故临证周老擅长运用金匮真武汤加减，温肾阳，利水气，活血脉。炮附子大辛大热、补命门之火而温肾助阳，红参益气温阳，茯苓、白术淡渗利湿、培土制水，生姜温里化饮，芍药利小便去水气，丹参活血脉，利水气。（中医智库南医北调点评：本病重点在治心、肾，补心肾之阳气以治本，活血、利水可改善心脏的前后负荷以治标，现代研究发现葶苈子有强心的作用，可酌情使用。）
4临证用药体会
周老临证告知我似“温阳要适度，养阴防碍胃，活血宜温通，利水当温化，祛邪扶正宜相兼”。慢性心力衰竭表现为阳气亏虚证者，益气温阳是其治疗常法。红参、人参、附子、桂枝等是常用中药，但需注意适度，药味、用量视病情而定，切忌过量。《内经》谓“少火生气，壮火食气”，即指温阳适度，助脏腑功能恢复，若温热过度即成壮火邪热，即可助邪化热，伤阴食气。心力衰竭危证，阴竭阳脱之际，急救回阳固脱可以力挽狂澜。而对慢性心力衰竭，若大量回阳，反而伤阴耗气，欲速不达。（中医智库南医北调点评：慢性心力衰竭重在温阳，当知阴中求阳之理，然本病较重，用药过轻恐杯水车薪，如当代李可中医治疗心衰取得良好疗效的关键是应用大剂量附子。）
5典型病案
男，70岁，年8月16日初诊。既往有冠心病、慢性心力衰竭病史6年，平素服用螺内酯、双克、地高辛等药物，病情时有反复。1周前，患者心慌、胸闷加重，夜间不能平卧，有憋醒、呼吸困难、而浮肢肿。刻下症:胸闷，心慌，气短，动则加重，夜间有憋醒显现，呼吸困难，端坐呼吸，乏力，纳少，腹胀，手凉，夜眠差，尿少，大便正常。面浮肢肿，舌质紫暗，舌体有瘀点，苔薄白，脉沉细。查体:体温36.3℃，脉搏80次/min，呼吸27次/min,血压/75mmHg，神清，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音粗，肺底可闻及细湿罗音，心界向左下扩大，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，心率92次/min、心音强弱不等、心律绝对不齐，胸骨左缘3-4肋间可闻及3/6级舒张期杂音。腹软，肝右肋下1.0cm，双下肢浮肿。心电图示:异位心律，心房颤动，V3-6ST-T变化。心脏彩超示:LA(46mm),LV(58mm),RA(35mm)增大，LVEF45%，二尖瓣、三尖瓣中等量返流。腹部彩超示:肝淤血改变。西医诊断:冠心病、慢性心力衰竭、心功能IV级。中医诊断为心衰病之阳虚水泛型，治当益气温阳、活血利水法。处方:红参10g,黄芪15g，炒白术15g，薏苡仁20g，泽泻15g，车前子20g(布包)，丹参20g，五味子10g，大腹皮15g，附片6g，郁金12g,枳壳15g，麦冬10g，水蛭10g，山楂20g。7剂，每日1剂，水煎服。二诊:药后患者胸闷、心慌、气短、喘促减轻，可以侧卧入睡，夜间无憋醒，仍诉乏力，纳差，睡眠差，尿量增加，浮肿减退，舌质淡暗，苔白，脉沉涩。上方去薏苡仁，郁金，加山茱萸12g，赤芍12g，白芍12g，继进14剂。三诊:上述诸症均减轻，仍食少，舌质淡暗，苔薄白，脉沉细。上方减大腹皮，加鸡内金12g，炒麦芽15g。再服7剂。随访3个月病情平稳。患者系心衰病日久，早期心气亏虚，气虚血瘀，晚期由心及肾，出现肾阳亏虚，肾阳为全身元阳之根本，导致心肾阳虚，水饮内停，心血瘀阻而致诸症。从肾着手，温补心肾，佐活血利水，方拟真武汤加红参、丹参，具有益气温肾阳、活血利水之功，疗效显著。（中医智库南医北调点评：首诊补气温阳，活血利水，二诊酌加山茱萸既有强心之功，又有阴中求阳之意，三诊加强脾胃消化之功，用药次第分明，具体用药剂量可酌情调整。）
原文作者张叶祥，发表于《时珍国医国药》年5期，由中医智库编校发表，版权归原作者和原杂志所有，中医智库谨表谢意！如涉及版权问题请与我们联系。中医智库点评部分恐有违原文之本义，仅供参考。中医智库与您分享中医好文章！如果您或您身边的人有何需求，请北京白癜风专科医院北京白癜风专科医院